改良经腹腔镜肾盂成型术治疗肾盂输尿管连接处梗阻的疗效及安全性评价

王安莲 王勋 刘赢 胡世松 王国昆 周权 施宗伟 吴学振 赵声龙 邹利文(昭通市第一人民医院泌尿外科，云南 昭通 657000)

肾盂输尿管连接处梗阻(Ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，可引起肾积水致患肾功能逐渐丧失[1]。治疗UPJO有多种技术，其中包括经皮肾镜肾盂输尿管连接处(Ureteropelvic junction，UPJ)内切开术等，虽然机器人手术是肾盂成形术的金标准，但中国是发展中国家，地州级及县级医院无法开展机器人手术。腹腔镜手术凭着微创的优势已成为临床研究的热点[2]。腹腔镜肾盂成型术逐渐取代非改良组的开放术式。肾盂输尿管连接处狭窄治疗的标准术式为肾盂成型术，但手术方式多为非改良组非改良术式的延续，即离断狭窄的肾盂输尿管连接处后行肾盂、输尿管吻合，以解除梗阻、保护肾功能[3-4]。但此种离断后再吻合的非改良组术式不能完全保证准确的吻合方向，而且不能保证维持低度的吻合张力，且缝合难度大。为克服这一问题，北大医院李学松教授在非改良组术式基础上做了创新，探索出了改良式的新型裁剪、缝合技术，并将此技术传授于我院，并使我院UPJO患者获得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月～2015年5月我院泌尿外科收治的UPJO患者62例作为研究对象，随机数字表法分为改良组与非改良组，每组各31例。纳入标准：①所有患者均行泌尿系影像学检查确诊UPJO。②患侧肾功能超过全部的20%。③肾盂、肾盏扩张呈进行性增加。排除标准：①腹部、背部开放手术史。③排除肾脏外其他器官损伤的患者。改良组患者均给予改良腹腔镜术治疗；非改良组患者均给予开放手术治疗。该研究内容通过我院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。改良组与非改良组患者性别分布、平均年龄、病情资料等比较均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料Table 1 The general data

1.2 方法

1.2.1 改良组 全麻诱导后插入导尿管。所有患者均取健侧45°斜卧位。患侧锁骨中线肋缘下0.5cm小切口，Veress法置入气腹针，注气压力至14mmhg，脐下3cm患侧腹直肌旁1cm小切口，穿刺12mm Trocar(Trocar1)，置入30°腹腔镜，探查气腹建立过程中无腹腔脏器损伤，监视下分别于脐上3cm患侧腹直肌旁、患侧麦氏点(或反麦氏点)取1.0cm及0.5cm进行切口，在1.0cm切口中置入10cm Trocar(Trocar2)，0.5cm切口中置入5cm Trocar(Trocar3)，患侧锁骨中线肋缘下置入1个0.5cm Trocar(Trocar4)；将观察镜头置于Trocar2中，助手抓钳置入Trocar4，手术医师分离钳及超声刀置入Trocar1和Trocar3。穿刺孔的大小可根据手术需要调整。小心分离粘连的结肠肠管。在肾下极水平游离显露输尿管及肾盂。见肾盂扩张，肾盂输尿管连接部高位附着于肾盂，并梗阻。游离肾盂及输尿管上段，同时保留足够的输尿管供血。将肾盂用丝线悬吊至腹壁，根据肾积水程度，斜形平行剪开肾盂及UPJO下方输尿管，纵向剪开输尿管约1.5cm，保留UPJO上角与输尿管部分连续(图1)。用4～0vincry线连续缝合吻合口后壁。若肾盂输尿管连接部的异位血管压迫，在后壁吻合，穿越血管并转移到背侧吻合。在前壁吻合开始前，将双J管开口端变为盲端，用小儿导尿管芯自双J管侧孔插入(图2)，双J管的一端从吻合口插入输尿管远端，双J管的另一端放入肾盂，拔出导心。用4～0vincry线连续缝合吻合口前壁数针，最后剪除UPJ。观察吻合口呈漏斗状，无漏尿，取出牵引线。将一根20F引流管通过套管针放置肾旁间隙。排除气腹，退出Trocar，缝合各穿刺孔，固定引流管。

图1 剪开输尿管Figure 1 Cut off ureter

图2 小儿导尿管芯自双J管侧孔插入Figure 2 Insertion of infantile catheter

1.2.2 非改良组 采用非改良组开放肾盂成形术。清洁患处皮肤，给予气管插管进行全身麻醉，上腹部斜方切口，切开肾周围筋膜，使扩张的肾盂暴露在外，切开肾盂后裁剪扩张的肾盂，剪开狭窄部分的输尿管，在输尿管内放置支架，进行好畅通试验后将剪开的输尿管最低点与肾盂最低点进行吻合。剪掉狭窄的输尿管，找到肾盂前壁，取正中点切开，置入造瘘管，还纳肾脏，放置引流，逐层关闭切口。

1.3 评估指标 观察并记录两组患者围手术期资料，包括手术时间、住院时间、术中失血量、术后疼痛情况、镇痛药物用量及并发症发生情况等。随访患者术后肾集合系统扩张分离的前后径值、肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GRF)等。术后患者症状完全消失或缓解显著，影像学提示尿液引流通畅、肾盂进水及肾功能均显著改善，认为手术成功。数字疼痛分级标准(numeric rating scales，NRS法)评估疼痛情况，临床医生评价伤口恢复满意情况。

1.4 统计学分析 数据资料均采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期资料比较 62例UPJO患者手术均顺利完成。两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、止痛药用量后腹膜腔建立时间、中转开放例数、出院日NRS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。改良组住院时间、术后额外止痛药使用例数、术后首日NRS均明显低于非改良组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均有2例术后发现吻合口梗阻，术后6月均行输尿管球囊扩张术及双J管置入治愈，见表3。

2.3 两组患者对伤口恢复满意情况及术后1年随访结果比较 改良组伤口恢复满意度明显高于非改良组(2=6.37，P=0.01)；对术前、术后1年两组患者AP、GRF进行比较，结果显示，两组患者术后1年AP较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1年GRF较术前均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1年AP或GRF相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组患者围手术期资料比较[n(×10-2) ；Table 2 The data of perioperation

注：与非改良组比较，①P<0.05

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(×10-2) ]Table 3 The complications after operation

Table 4 The recovery of the wound and the follow-up results

注：与非改良组比较，①P<0.05；与术前比较，②P<0.05

3 讨论

UPJO在泌尿外科较常见[7-8]，部分为先天连接部位发育不良，或异位血管纤维索压迫等造成的，另一部分若为上端结石梗阻，或输尿管起始段出现息肉。继发性患者可由于严重的膀胱输尿管返流引起。往往采用输尿管切开[9-10]。治疗的标准术式为肾盂成型术。手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的目的是切除病理性输尿管，解除血管压迫或缓解症状，以解除梗阻，保护肾功能。治疗UPJO的基本原则包括：吻合口应尽量宽大，吻合后应达到密封的效果，而且没有张力，另外吻合后UPJO位置应呈一漏斗状，以利尿液的排除。虽然腹腔镜技术较开放手术具有更微创，并且出血少，具有更清晰的解剖，住院时间短，和更高或相等的成功率，但腹腔镜肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻有效的新途径。腹腔镜肾盂成形术最大的难点是肾盂和输尿管的裁剪、吻合、双J管的置入，需要外科医生有丰富的腹腔镜手术经验，能熟练完成体内缝合打结。

此缝合方法的关键技术为：缝线标记缝合方向、夹持废弃区域吻合、边缘合边裁剪。经腹腹腔镜改良肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄，将肾盂输尿管的裁剪、吻合、双J管置入简单化。经自然腔道腹腔镜的技术经过多年发展，已经被发现面临多种局限，如自然腔道有可能受到损伤，或因为微生物原因污染手术，而软性内镜器械操作又存在一定的操作限制[11]。

将传统的Trocar位置改良为车轮状的Trocar布局，让手术医师及助手可以在比较舒适的体位下完成手术，且经腹腔操作空间大，解剖标志清晰，但因为手术操作者对非改良法更为熟悉，因此本研究中两组患者的手术时间无显著差异。常见并发症有术后出血、高热等[12-16]，减少输尿管和肾盂吻合口残端的夹持，理论上能够减小术后吻合口缺血坏死漏尿风险，本演技结果显示两组患者术后出血量无显著差异，可能由于手术时间差异不大，所受到的影响也相似。因此引流管留置时间也无显著差别。但改良组住院时间明显低于非改良组，与韩修武[17]等、李成柏[18]等报道结果一致。本研究结果显示改良组术后额外止痛药使用例数、术后首日NRS均显著低于标准腹腔镜组，与王细生[19-20]等报道结果类似。诊疗团队认为改良组患者伤口恢复情况明显比非改良组更满意。改良腹腔镜治疗UPJO对肾积水和肾功能改善效果与非改良组腹腔镜术疗效类似，且患者疼痛较轻，创伤小更有利于伤口恢复。

4 结论

本文结果显示，改良经腹腹腔镜术治疗UPJO的疗效确切、安全性较好，创伤小、疼痛小、患者恢复时间短，优于非改良术式，更体现了微创的价值，可在临床推广应用。

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