罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞在老年患者术后镇痛最佳浓度的临床研究

周兵

（萍乡市人民医院麻醉科，江西 萍乡 337055）

老年期患者的生理结构和代谢水平均随整体机体水平的下降有所改变，一方面机体组成中代谢不活跃部分增加，另一方面器官机能减退，易合并多种系统疾病且表现隐匿[1]。对麻醉的敏感程度增加。罗哌卡因作为临床实践中应用最多的麻醉药物之一，具有作用时间长，毒性低的优良特点，但有别于普通患者，老年患者的最佳使用浓度却不甚明确[2]。本研究通过对不同浓度罗哌卡因对老年患者术后镇痛的观察，探索适宜浓度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2017年8月间来本院拟施行腹部手术的ASAⅠ～Ⅱ级老年患者（年龄≥65岁）100例。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，无严重肝肾心肺疾病。排除标准：①高血压3级者；②药物过敏者；③合并糖尿病患者；④体质指数＞30 kg/m2者。将患者按随机数字表法随机分为4组。每组罗哌卡因浓度不同：A组为0.125%；B组为0.25%；C组为0.375%；D组为0.5%。用药量为0.5ml/kg每侧。其中A组，男18例，女7例，平均年龄（69.6±1.8）岁，平均体质量（67.2±2.6）kg，ASAⅠ级患者10例，ASAⅡ级者15例；B组男13例，女12例，平均年龄（65.9±1.3）岁，平均体质量（65.8±2.6）kg，ASAⅠ级患者9例，ASAⅡ级者16例；C组男19例，女6例，平均年龄（63.8±0.8）岁，平均体质量（62.9±0.9）kg，ASAⅠ级患者13例，ASAⅡ级者12例；D组男11例，女14例，平均年龄（69.2±1.1）岁，平均体质量（64.8±1.7）kg，ASAⅠ级患者6例，ASAⅡ级者19例。4组患者在基本信息方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 拟对100例老年患者采用全身麻醉。患者取平卧位，常规接无创血压、SPO2心电监护，GE监护仪DASH4000，规范操作连接Narcot rend监测麻醉深度。静脉注射盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司生产，批准文号H20020606）0.2mg，地塞米松（国药集团容生制药有限公司生产，批准文号H41020036）5mg。依次静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司生产，批准文号H20020511）0.1mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号H20054172）0.4μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司生产，批准文号H20061298）0.2mg/kg，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg。待NTI降至45～50后经口明视下插入气管导管。接欧美达麻醉机，调整呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。术中静推舒芬太尼5μg和2mg顺式苯磺酸阿曲库铵/半小时维持麻醉，以静脉泵注异丙酚联合吸入七氟醚维持。手术结束前30分给予昂丹司琼[齐鲁制药（海南）有限公司生产，批准文号H20093183]8mg。术后吸尽口咽部血液及分泌物，适时给予新斯的明以拮抗残余肌松作用。

1.2.2 术后镇痛 术后4组均在超声引导下行各自规定剂量的TAPB术后镇痛。并接患者自控静脉镇痛：舒芬太尼1.5μg/kg，加生理盐水至100ml；背景剂量为2ml/h，锁定时间20min。

1.3 评价指标 ①各时间点VAS评分：术后苏醒即时（PT0）、术后2 h（PT1）、术后4 h（PT2）、术后8 h（PT3）、术后24 h（PT4）、术后48 h（PT5）VAS评分，VAS评分分为0～10分，无痛0分，无法忍受的剧痛10分，轻度1～3分，中度4～6分，重度7～10分[3]；②疼痛情况：术后48小时爆发疼痛次数、追加药物次数；③不良反应：术后出现局麻药中毒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行处理分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者术后各时点VAS评分比较 4组浓度均可对患者术后产生较好的镇痛效果，C组与A，B，组相比，术后VAS疼痛评分有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组与D组相比，差异无统计学意义，见表1。

2.2 4组患者术后疼痛状况比较 A组患者术后48小时爆发痛的次数共8次；B组患者术后48小时爆发痛的次数2次；C组患者术后48小时爆发痛的次数共3次；D组患者术后48小时爆发痛的次数共4次。C组治疗浓度的疼痛爆发次数明显低于A组，与A组相比差异具有统计学意义（χ2=2.914，P＜0.05），与B、D两组相比差异无统计学意义（与B组相比χ2=0.222，与D组相比χ2=0.166，P＞0.05）。ABCD 4组的追加药物次数分别为：3次、2次、4次、2次，经多次两两组间比较，差异无统计学意义。

表1 4组患者术后不同时点VAS评分比较Table1 Comparison of VASscoresatdifferent time pointsbetween the fourgroupsof 4 groups

2.3 4组患者术后发生不良反应情况比较 4组患者术后均未出现局麻药中毒、恶心呕吐、尿潴留、和呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

有研究发现，TAPB用于下腹部手术术后镇痛安全有效，其恶性呕吐的发生率较静脉自控镇痛明显降低，且与硬膜外镇痛相比，不会出现下肢感觉和运动异常，在临床中广泛应用[4]。目前常用的药物主要是罗哌卡因。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞膜上的细胞钠离子通道，阻断神经兴奋信号的传递[5]，临床应用广泛，适用于外周神经阻滞。对运动神经的阻滞作用具体程度与药物浓度有关系。临床研究发现，浓度增加可以延长阻滞时间，罗哌卡因用于正常成年人的适宜剂量为200～300mg，但老年患者由于周围神经发生退行性病变，对局部麻醉药的耐受能力下降，因此过高的浓度将增加局麻药中毒的可能性[6]。所以老年人使用罗哌卡因麻醉的最佳剂量尚未有明确断论，因此合理的药物浓度对于保证TAPB安全性和有效性非常重要。本研究是探讨罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞在老年患者术后镇痛最佳浓度。查阅以往文献资料可知，罗哌卡因用于外周神经阻滞的浓度大体准许范围在0.25%～0.50%之间，单次使用最大剂量不超过200mg[7-8]。所以本研究在该范围内选取四个浓度阶梯，比较其镇痛效果和不良反应。结合本次试验记录分析的数据显示，4组不同浓度罗哌卡因均可对老年患者术后产生较好的镇痛效果，C组镇痛效果明显优于A组（P＜0.05），但与B、D组差异无统计学意义。4组患者术后均未出现任何不良反应，说明4组不同浓度罗哌卡因均未对老年患者造成副作用，都具有一定的安全性。

综上所述，罗哌卡因浓度为0.375%时，对老年人腹横肌平面阻滞镇痛的效果最佳，且安全无明显不良反应，值得临床推广。

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