Ⅰ期经皮肾镜取石术术后结石残留的相关因素分析

王朋欣 王星 田翡 马力 张迪 丁玉芝

[摘要] 目的 探讨Ⅰ期经皮肾镜取石术（PCNL）术后结石残留的主要影响因素。 方法 回顾性分析2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民医院泌尿外科收治的475例Ⅰ期PCNL治疗单侧肾结石患者围术期资料。术后结石残留患者为结石残留组（A组），共103例;无结石残留和临床无意义残留结石患者为对照组（B组），共372例。对可能影响Ⅰ期PCNL术后结石残留的相关因素进行单因素分析，并将有统计学意义的影响因素采用多因素Logisitic回归分析。 结果 Ⅰ期PNCL术后结石残留发生率为21.68%。肾盂类型、结石负荷、鹿角形肾结石、肾功能不全、手术通道以及手术出血量是Ⅰ期PCNL术后结石残留的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 结石负荷>1000 mm2、分支型肾盂、鹿角形肾结石、肾功能不全、单通道及出血量>200 mL均可增加Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险。术前正确评估肾盂类型，积极改善患者肾功能，对鹿角形肾结石或结石负荷过大的复杂肾结石术前制订个体化治疗方案，术中积极减少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险。

[关键词] 肾结石;结石残留;经皮肾镜取石术;Ⅰ期

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the main influencing factors of residual stones after stageⅠ percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The perioperative data of 475 patients with unilateral renal calculi treated with PCNL in the urology department of Dingzhou People′s Hospital of Hebei Province from April 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Patients with residual stones after operation were classified into the group of residual stones （group A）， a total of 103 cases; the data of patients with no residual stones and clinically significant residual stones were classified into the control group （group B）， a total of 372 cases. Univariate analysis was performed on factors that may affect the residual stones after stage Ⅰ PCNL， and statistically significant factors were analyzed by multivariate Logisitic regression. Results The incidence of residual calculi after stage Ⅰ PNCL was 21.68%. The type of renal pelvis， stone load， staghorn calculi， renal insufficiency， operative pathway and bleeding volume were independent risk factors for residual calculi after stage Ⅰ PCNL （P < 0.05）. Conclusion Stone load > 1000 mm2， branched pelvis， staghorn calculi， renal insufficiency， single channel， and bleeding volume > 200 mL can increase the risk of residual calculi after stage Ⅰ PCNL. Preoperative correct assessment of the type of renal pelvis， active improvement of renal function， individualized treatment for staghorn calculi or complex renal calculi with excessive stones load， and active reduction of intraoperative bleeding can effectively reduce the risk of residual stones after stage Ⅰ PCNL.

[Key words] Renal calculus;Residual calculus;Percutaneous nephrolithotomy;Stage Ⅰ

腎结石是泌尿外科常见疾病之一，其发病率逐年增加，随着碎石设备的改进及临床经验的积累，经皮肾镜取石术（PCNL）具有并发症少、出血少、痛苦小、恢复快、可重复等优点，已成为直径≥2.0 cm肾结石及复杂肾结石的首选[1]。在临床实践中却发现，Ⅰ期PCNL术后感染和出血等手术并发症发生率显著降低[2]，但术后结石残留不能避免，发生率仍较高，但针对Ⅰ期PCNL术后结石残留影响因素的研究甚少[3]。因此，总结及分析Ⅰ期PCNL术后结石残留相关因素，以期为降低Ⅰ期PCNL术后结石残留提供参考依据，亦是保障患者术后效果及加快康复外科[4]的要求。本研究通过分析Ⅰ期PCNL术后结石残留的相关影响因素，以期为预防Ⅰ期PCNL术后结石残留提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民医院泌尿外科行Ⅰ期PCNL治疗的肾结石患者475例，术后结石残留（结石直径≥5 mm）患者归为结石残留组（A组），共103例，无结石残留和临床无意义残留结石（结石直径<5 mm）患者归为对照组（B组），共372例。所有患者术前均行泌尿系彩超、KUB+IVP和CT进一步明确诊断;影像学检查提示重度肾积水的患者行ECT检查进一步评估患侧的肾功能;影像学检查提示鹿角形结石及肾脏多发结石患者进一步查双肾输尿管CT平扫+三维重建，以了解结石分布情况;所有患者均行尿液细菌培养+药敏检查，合并感染者积极选用敏感抗菌药物治疗;伴有基础疾病的患者积极治疗及待病情允许后手术治疗;积极完善术前检查，做好术前病情评估;积极做好术后管理及随访。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①肾结石符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》尿石症诊断治疗指南[5-6];②高血压、糖尿病等基础病控制后符合标准范围;③Ⅰ期PCNL围术期资料完整;④Ⅰ期PCNL围术期资料完整。排除标准：①合并严重基础病的患者;②过敏体质者;③出现手术并发症的患者;④2次及以上行经皮肾镜取石术的患者。

1.3 手术方法

采取全麻或腰硬联合麻醉，麻醉好后，仰卧于手术台上，取截石位，术区常规消毒、铺无菌巾。膀胱镜或输尿管镜下于患侧输尿管逆行置入F5～F6输尿管导管至肾盂，留置F16或F18双腔导尿管，并将输尿管导管固定于导尿管上及连接输血器，接生理盐水，以形成人工肾积水。取俯卧位，垫高患侧肾脏腹侧，选择肩胛线与腋后线之间及10～12肋下作为穿刺区域，或者根据IVP、CT重建影像选择穿刺部位。术区常规消毒、铺无菌巾，彩超引导下穿刺目标肾盏，拔出针芯后见有尿液流出以进一步证实穿刺成功（对于无积水的鹿角形肾结石穿刺时可调整针鞘，见有血性液体流出时也可认为穿刺成功），留置J形穿刺导丝，彩超监测进一步证实穿刺导丝位于集合系统内，用筋膜扩张器以2F递增扩张至F12～F16，留置F12～F16剥皮鞘，F8/9.8输尿管镜观察通道是否满意，直视下将剥皮鞘置入肾集合系统内，观察有无出血及集合系统穿孔。然后用金属套叠扩张器逐级扩张至F20～F24。肾盂镜直视下，用超声弹道一体机碎石或钬激光碎石或多工具联合碎石。术毕行彩超检查确定是否建多通道，肾盂镜检查术野能检查的各个肾盏有无结石残留。手术满意后，输尿管留置斑马导丝，循导丝置入F5～F6双J管，留置F16～F18肾造瘘管夹关闭并固定。以上手术由同等资质、高级职称、经验丰富的泌尿外科医师完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素Logisitic回归分析评价Ⅰ期PCNL术后结石残留的影响因素，用比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、肾脏解剖特点及合并症比较

比较A、B两组患者基本信息（性别、年龄等）、合并疾病（如尿路感染、糖尿病、高血压、肾积水、肾功能不全等）、肾脏解剖特点（如肾盂类型、肾皮质厚度、既往肾脏手术史等），其中两组肾脏手术史、肾盂类型和肾功能不全是Ⅰ期PNCL术后结石残留的风险因素（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组肾结石相关资料比较

比较两组结石资料，如形态、位置、结石负荷、结石成分等，其中结石负荷大、多发肾结石和鹿角形肾结石可能是Ⅰ期PNCL术后结石残留的风险因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组手术相关资料比较

比较两组手术时间、手术通道、术中出血量、碎石工具等手术资料，其中手术时间长、单通道和碎石工具的选择可能是Ⅰ期PNCL术后结石残留的风险因素（P < 0.05）。见表3。

2.4 多因素Logistic回归分析

以是否有结石残留作为因变量，无结石残留或临床无意义残石赋值为0，有结石残留赋值为1，可能影响PCNL术后结石残留的各因素变量作为自变量。将肾功能不全、肾盂类型、既往肾脏手术史、结石负荷、鹿角形肾结石、多发肾结石、手术时间、手术通道、术中出血量和碎石工具等风险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示分支型肾盂、结石负荷过大、鹿角形肾结石、单通道碎石、肾功能不全以及术中出血量>200 mL是Ⅰ期PCNL术后结石残留的独立危险因素（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科多发病之一，以肾结石为常见[7]，多发于20～50岁的成年人[8]，且男性较女性多见，左右两侧的发病率无明显差异[9]。我国是全球泌尿系结石高发区域之一[10]，约25%的泌尿系结石患者需要住院治疗[11]，治疗方法主要包括体外冲击波碎石、PNCL、经输尿管软镜碎石术等。其中，PNCL具有可重复性、术野清晰、操作性高、利于结石清除等优点[12]，已成为目前治疗直径>2 cm肾结石[13]及复杂肾结石[14]的首选。出血、感染、结石残留是PCNL术后三大主要并发症，其中，以结石残留最为常见。Ⅰ期PCNL術后总体结石残留发生率为5.2%～22.0%[15]，是多种因素共同作用的结果，如肾结石大小、肾结石位置、肾脏先天性解剖异常、BMI、手术情况等。由于Ⅰ期PCNL术后发生结石残留概率仍处于较高水平，需要积极探讨相关的的高危因素，探索应对措施及制订个体化治疗方案，进一步研究降低Ⅰ期PNCL术后结石残留。本研究单因素分析显示，肾盂类型、肾功能不全、结石负荷、多发肾结石、鹿角形肾结石、手术时间、手术通道数量、既往肾脏手术史、碎石工具和术中出血量是Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险因素。多因素分析发现结石负荷（>1000 mm2）、分支型肾盂、鹿角形肾结石、肾功能不全、单通道及出血量（>200 mL）是Ⅰ期PNCL术后结石残留的独立风险因素。

分支型肾盂属特殊类型肾盂，约占肾盂类型的11.11%[16]，是肾大盏结合处无膨大的肾盂形成，直接移行于输尿管，伴有肾盏盏颈宽度过小或肾小盏长度与盏颈宽度的比例过高，在一定程度上限制了PCNL的操作，限制了肾盂镜或输尿管镜的摆动，且易造成盏颈撕裂，从而导致肾脏的大出血而影响取石;同时，其也易导致内镜不易观察到平行盏的结石而导致结石残留，是影响PCNL术后结石残留的重要因素。分支型肾盂患者在肾小盏长度>30 mm、盏颈宽度<5 mm以及肾盂夹角<70°的情况下，其PCNL术后结石残留的发生率高达50%。目前，对于多发结石合并分支型肾盂的治疗，Ⅰ期多通道PCNL和应用软性肾镜治疗是最好的选择[17]。

泌尿外科中引起肾功能不全常见的病因以结石导致的尿路梗阻多见，肾结石患者中有1.7%～18.0%并发肾功能不全[18]。梗阻时间越长，肾功能越差，PCNL可以及时解除尿路梗阻，改善患者的肾功能。当肾功能不全时，肾小球滤过功能受阻，所产生的代谢产物如甲基胍、胍基琥珀酸等胍类物质会逐渐蓄积，导致血小板减少及抑制血小板Ⅲ因子，进而抑制ATP酶活性而增加血管壁的通透性，最终增加出血倾向，影响术野，延长了手术时间[19]。因此，积极改善肾功能，控制术前血肌酐及尿素氮水平，以降低术中出血的风险，提高患者的手术耐受性，从而降低Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险。

当Ⅰ期PNCL处理结石负荷过大的肾结石或复杂鹿角形肾结石时，为了最大限度地碎石及取石，多需建立多通道取石和延长手术时间。单通道处理结石负荷过大和复杂鹿角形结石时，多需大角度摆动硬镜碎石、取石，这易引起盏颈撕裂而导致出血，医务工作者多选择多通道处理。但是，多通道也会增加对肾脏的损伤及术中出血的风险，进而影响治疗效果，导致PCNL术后结石残留。近年来，针对结石负荷过大的肾结石或复杂鹿角形肾结石，应用大通道碎石取石，应用单通道软性肾镜碎石取石，亦或联合纤维膀胱软镜碎石取石[20]，在一定程度上缩短了手术时间、降低术中的出血风险及结石残留率。

综上所述，结石负荷>1000 mm2、分支型肾盂、鹿角形肾结石、肾功能不全、单通道及出血量≥200 mL均可增加Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险。术前正确评估肾盂类型，积极改善患者肾功能，对鹿角形肾结石或结石负荷过大的复杂肾结石术前制订个体化治疗方案（如标准通道联合多Mini通道取石以及聯合纤维膀胱软镜取石等），术中积极减少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL术后结石残留的风险，对临床工作有一定的指导意义。

[参考文献]

[1]  Bai Y，Tang Y，Deng L，et al. Management of large renal stones：laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy [J]. BMC Urol，2017，17（1）：75.

[2]  蓝志相，蔡斌，梁建波，等.Ⅰ期经皮肾镜取石术术后结石残留的影响因素分析[J].广西医学，2015，37（8）：1110-1113.

[3]  Palmero X，Balssa L，Bernardini S，et al. Flexible urete-rorenoscopy vs percutaneous nephrolithotomy for renal stone managemen：Retrospective study [J]. Prog Urol，2016， 26（9）：500-506.

[4]  袁琼芳.加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果观察[J].医学信息，2015，28（51）：150.

[5]  那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[6]  那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2014：129-242.

[7]  彭作锋，朱伦锋，钟愉明，等.微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的临床研究[J].当代医学，2018，24（1）：13-15.

[8]  高小峰，李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（5）：387-390.

[9]  陈佩霞，林晓华，徐英华，等.微信平台健康宣教在肾结石微创手术患者延续护理中的应用效果[J].中国当代医药，2017，24（17）：191-193.

[10]  邱爱芬.网络微信访视对泌尿系统结石患者术后健康知识掌握及复发率的影响[J].青岛医药卫生，2016，48（2）：152-154.

[11]  何金华，霍山，饶惠平，等.广东省中山市外来务工人员泌尿系统结石发病相关危险因素分析[J].中国基层医药，2013，20（15）：2266-2268.

[12]  杨祥海.微肾镜取石术联合大功率钬激光治疗老年复杂肾结石的疗效及安全性探讨[J].实用中西医结合临床，2016，16（2）：43-44.

[13]  陈雷振，许海峰，闫兵，等.经皮肾镜取石术肾穿刺辅助套件的临床应用[J].天津医药，2013，41（8）：832-833.

[14]  张博威，庞晋萍，宋丽.微创经皮肾镜取石术并发症的原因及防治策略[J].实用医技杂志，2011，18（12）：1317-1318.

[15]  Lojanapiwat B，Tanthanuch M，Pripathanont C，et al. Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy [J]. Int Braz J Urol，2011，37（5）：611-616.

[16]  金奎龙，崔尚允，池亨根.肾盂肾盏的形态观察[J].延边医学院学报，1982（2）：27-32.

[17]  褚健，曹建伟，邓晓俊，等.Ⅰ期多通道微创经皮肾镜碎石取石术治疗树枝型肾结石[J].国际泌尿系统杂志，2014， 34（3）：316-319.

[18]  樊长晖，许长宝，赵兴华，等.输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者的有效性及安全性分析[J].临床外科杂志，2017，25（2）：116-119.

[19]  张乃文，张祥字，刘炀，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血的影响因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（3）：275-277.

[20]  陈欲茂.膀胱软镜联合PCNL治疗肾结石患者的临床效果[J].国际泌尿系统杂，2016，36（6）：828-831.

（收稿日期：2018-06-05  本文编辑：王   蕾）