经皮肾镜碎石取石术后并发症的观察及分析

蒋旭　杨连升　赵正　麻骏

【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术后发生并发症的情况。方法：回顾性分析2014年6 月-2015年6月笔者所在医院泌尿外科收治的行经皮肾镜取石术治疗的81例患者的临床资料。观察患者术后并发症的发生情况，研究预防及处理并发症的方法。结果：81例患者中出现结石残留需二次清石16例，术中大出血中转开放1例，肾集合系统损伤致术后出血1例，肝脏损伤1例，肾内肾周感染3例。结论：经皮肾镜取石术属微创手术，但若操作不当仍会对患者造成一定损伤，所以要尽量避免并发症的发生。

【关键词】 经皮肾镜取石术； 泌尿系结石； 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.085 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0150-02

泌尿系结石为目前泌尿外科常见多发病，随着泌尿外科腔镜技术的不断进步，内窥镜（输尿管镜、软性肾镜和经皮肾镜等），以及碎石设备（气压弹道碎石、超声气压弹道联合碎石和激光碎石等）这类技术的不断更新，使经皮肾镜取石术（PCNL）的碎石清石率大大的提高，达到了90%以上，经皮肾镜取石术已成为治疗输尿管上段结石及复杂性肾结石的最佳方案[1]。传统开腹手术虽然是在直视下取石，但手术创伤严重，与之相比，PCN对患者造成的创伤小、碎石成功率高和术后恢复快[2]。但同时也存在一定风险，如出血、感染、损伤肾集合系统及周围脏器、造成尿液外渗等，及时熟悉并掌握处理并发症的办法，便可以将这些风险降到最低。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对笔者所在医院泌尿外科2014年6月-2015年6月收治的行经皮肾镜取石术治疗的81例患者进行回顾性分析，其中男36例，女45例；年龄17～68岁，平均（42.5±5.2） 岁；其中双侧肾结石8例（两侧分期行手术，间隔时间3～6个月），肾结石合并输尿管上段结石26例，多发性肾结石伴积水22例，输尿管上段结石合并肾积水17例，肾盂结石合并肾内积脓8例。所有患者年龄、性别、病情及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比分析。

1.2 适应证及禁忌证

手术适应证：（1）输尿管上段（第4腰椎水平以上）存在梗阻或结石（D≥1.5 cm）；（2）结石被息肉包裹、非手术治疗失败；（3）结石直径不小于2 cm或肾盏结石伴有尿频、尿急、尿痛及血尿等症状；（4）其他复杂或特殊类型的肾结石。手术禁忌证：（1）术前2周内服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，停药2周后复查凝血功能正常方可进行手术；（2）糖尿病和高血压者需要得到有效控制；（3）重度肾下垂者；（4）盆腔游走肾或；（5）严重心脏病和肺功能不全，無法承受手术者；（6）需排除妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前常规检查 行KUB+IVP，双肾CT检查，积极控制内科疾病。

1.3.1.2 手术通道设计 （1）上盏结石：通过经下盏的通道或经11肋间或10肋间穿刺结石肾盏建立通道进行处理；（2）中盏、下盏结石：直接建立结石肾盏的通道；（3）肾盂结石：采取与中盏或下盏结石同样的手术通道；（4）输尿管上段结石：选择经中盏的通道，通道与输尿管纵轴的夹角约90度，一般≥60度，以免阻碍器械进入输尿管内，影响手术效果。

1.3.2 手术方法 全身麻醉，患者取斜仰截石位，进行常规皮肤消毒，X线或者B超引导下穿刺，穿刺成功后建立取石工作通道（F20-22），在内窥镜直视下选择钬激光或气压弹道碎石，碎石时间控制在90 min内，以防水中毒及逆行感染，术后留置肾造瘘管、双J管。

2 结果

81例行经皮肾镜取石术治疗的患者中出现不同的并发症，并采取积极治疗，81例患者中出现结石残留需二次清石16例，术中大出血中转开放行肾修补术1例，肾集合系统损伤致术后出血经保守治疗无效行患肾切除1例，肝脏损伤1例，肾内肾周感染3例。

3 讨论

3.1 出血

手术过程中需要建立通道，因此出血是手术常见的一种并发症，多发生在反复多次穿刺、靠近中线及异常解剖部位穿刺后。出血量较多，应及时采取有效措施，如终止手术并放置肾造瘘管；动脉栓塞治疗肾动脉出血；取石过程中造成肾盏颈部撕裂引起的大出血患者应另建通道来处理，或者采用其它方法如软镜、术后体外碎石等进行辅助操作[3]。本组患者中1例手术结束时肾造瘘管内引流液鲜红，夹管30 min后仍有活动性出血现象，果断改为开放性手术，见穿刺处肾实质出血，行肾实质修补术，患者痊愈出院。

3.2 肝脾损伤

术前常规CT检查，了解脏器位置关系，术中B超引导下穿刺。肝脏损伤较为少见，但当患者存在巨脾或进行肋间穿刺时容易损伤脾脏[4]。本组患者中术后复查CT时发现造瘘管穿过右肝后叶，观察无感染、肾脓肿、发热等现象，延迟拨管后未发生严重不良反应，患者痊愈出院。

3.3 胸膜及胸腔脏器损伤

选择肋下通道、B超引导及在呼气末穿刺可以避免损伤的发生，一旦损伤患者胸膜，应立即停止手术，并严密观察，出现血胸或者气胸，应放置引流管引流。X定位时要观察呼吸情况，呼气时穿刺可减少胸膜及肺脏损伤的机率。

3.4 尿外渗

多因操作器械损伤、冲洗压力过高、输尿管下端阻塞引流不畅等造成，机体可自行吸收少量的渗液，但大量渗液则可堆积在腹腔内，造成电解质紊乱、腹腔感染，严重者引起呼吸困难[5]。治疗时首先应保持引流管通畅，在超声引导下穿刺抽液或引流，术后抗感染、积极止血，另外，可于造瘘管旁放置橡皮条至肾周引流，一般情况下均能有效控制尿外渗。

3.5 水中毒

在手术过程中，往往需要使用大量的生理盐水冲洗手术视野，冲洗时间过长或者冲洗压力过高，患者可吸收过多的水，造成水中毒[6]。为了避免水中毒的发生，应严密观察患者生命体征，术后及时复查血常规、电解质、心肺功能监控，一旦发生水中毒及时处理。

3.6 空腔脏器等其他腹部脏器损伤

通常情况下，在B超引导下穿刺可以降低结肠损伤的发生率，术中要养成自己阅片的好习惯，观察结肠与患肾关系。左侧手术易损伤结肠，一旦发生结肠损伤，应将肾造瘘管移至腹膜后，同时进行禁食、静脉营养及抗感染治疗，保证通畅引流，多数患者治疗后效果显著。

3.7 肾集合系统损伤、穿孔

多因结石或者操作幅度较大造成损伤，若术中造成集合系统穿孔，必须及时终止手术，放置输尿管支架进行内引流或者肾造瘘外引流处理穿孔，一般处理及时恰当，经过充分引流，大部分穿孔72 h内恢复良好，再考虑二期手术[7]。因此，熟练轻巧的操作、适当的冲洗压力是避免肾集合系统损伤、穿孔的关键[8]。本组中有1例患者术后第一天出现造瘘管内尿液鲜红，经保守治疗后无效，二期开放手术探查见肾实质多处损伤，而行患肾切除术，术后痊愈出院。

3.8 结石残留

PCNL术后残留结石不可避免，结石残留的主要原因有：（1）患肾重度积水，碎石散落扩张的肾盏内难以完全清除干净。（2）解剖因素： 肾内集合系统解剖异常；（3）对于内镜检查容易忽视的地方，如：肾盏憩室或肾颈内较小的结石；（5）手术视野模糊，手术时间有限未能取净结石等。

3.9 感染

据报道，感染的发生率约为2%～20%，细菌可以通过操作通道感染肾脏或患者本身结石存在感染[9]。主要表现为术后高热、寒战，尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，严重者会出现败血症或感染性休克。预防方法主要有术前常规应用抗生素抗感染，控制冲洗液的量及压力，控制手术时间等。若术后发生感染，应及时并应用敏感抗生素，严密观察患者病情，防止败血症及休克的发生。本组病例中有3位患者术前虽然已使用敏感抗菌素，但术后仍出现肾内、肾周感染，其中1例行切开肾周引流后痊愈，另两例继续使用敏感抗菌素后痊愈。

目前臨床上PCNL的应用越来越广，主要用于治疗肾结石及输尿管上段结石，据大量研究报道，该项操作技术安全、有效，取石率高，术后并发症少见。通过本次研究进一步证实，PCNL治疗肾结石及输尿管上段结石临床效果显著，有着其它治疗方法不可替代的优点。但PCNL是“微创”而不是“无创”，若不能很好的认识其并发症并及时有效的处理，则可能对患者产生严重的影响。

参考文献

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[2]张欢，张俊，南小新，等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石20例分析[J].重庆医学，2014，43（1）：98-99.

[3]杨文增，郭景阳，魏若晶，等.经皮肾镜通道建立的临床研究[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（2）：87-88.

[4]杨文增，郭景阳，张彦桥，等.经皮肾镜胸部并发症的原因分析及防治[J].吉林大学学报：医学版，2011，37（s）：82-84.

[5]李炳勋，张春阳，刘奔，等.标准通道、微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：34-35.

[6]肖伟.经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施[J].中国医学创新，2013，10（24）：94-96.

[7]郭建忠，段晓明，刘百成，等.经皮肾镜取石与输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床研究[J].中外医学研究，2012，10（36）：30-31.

[8]潘翠青，蔡维敏，陈冬燕，等.经皮肾镜碎石取石术不同时段出血的原因分析及护理对策[J].海南医学，2015，43（4）：619-622.

[9] Xue W，Pacik D，Boellaard W，et al.Management of single large nonstaghornrenal stones in the CROES PCNL global study[J].J Urol，2012，187（4）：1293-1297.

（收稿日期：2016-08-25）