欧美实践教学法对我国应用型医学人才培养模式的启示※

刘惠敏 喻菁钰 彭 婷 刘平安 张国民

（湖南中医药大学教务处，湖南 长沙 410208）

在中国《本科医学教育标准一临床医学专业》的颁布试行背景下，探讨高等医学院校进行教学改革和创新人才培养模式的话题热度正在向医学教育关注和改革中逐级攀升。欧美国家的医疗模式和医学生的培养模式由于历史的原因比我国目前的状况成熟和完善许多，因此是我们借鉴和学习、吸取先进成果并内化成符合我国国情与模式的优良材料。为了促进培养医学生临床思维和批判性思维、提高医学实干能力和创新能力，推动被动的医学生向主动的临床医生的过渡和转变，本文试借欧美对临床医学本科生能力的激发和训练的探索，分析和讨论我们应该如何做。

1 医学院教育到临床的过渡

1.1 梅奥诊所基于梅奥医学院医学生的标准化考试成绩和临床评估的多学科纵向分析 标准化的考试普遍存在于所有的医学教育中，用于客观的评价医学生的表现。美国的医学院标准化考试主要有：医学院入学考试 (The Medical College Admission Test，MCAT)，以选择在医学院表现可能更好的更可能获得成功的学生；美国执业医师考试 （the United States Medical Licensing Examination，USMLE），第一步考核基础医学重要概念，于医学院入学后两年完成，第二步考核临床知识和技能，于医学院的第四年完成，其余部分在进入临床后陆续完成；此外，还有国家医学检验局 (The National Board of Medical Examiners，NBME)的综合基本医学考核。

该研究评估了梅奥医学院于2000～2009年录取学生的特点，收集的信息包括了他们本科的平均学分绩点（GPA）、MCAT、标准化考试成绩、教员评价（faculty assessments，FAS）和NBME考核成绩。对于成绩、教员评价和NBME考核，研究人员评估了其中不佳表现（小于10个百分数位）在USMLE 1中截断点的预测值之间的相关性，也比较了MMS学生和来访学生的教员评价分数，而对于NBME，确定了第一次参加国家考试人员分数会在排名10%及其以下的梅奥医学院学生的百分比。结果显示：医学院入学测试和USMLE 1和2有稳固的相关性，而USMLE 1和2能独立地预测在所有见习（clerkship）时期的NBME的考核分数；USMLE 1的截断点与不佳NBME表现的第220～223名相一致；USMLE 1分数在MMS和来访学生中相似；此外，对于大多数学年和见习期间，NBME分数对于MMS和来访学生是相似的。种种数据可见：MCAT、USMLE1和2、以及接下来学生在临床所表现的因素与在整个见习期间的NBME分数有极大相关。这有力地说明了学生在重要考核中的表现是能够从前期预见的。利用这一特点，在每一阶段考试和教员评价后，学生们某一方面不足能够得到及时发现并干预和纠正，这将提升医学教育的效能。同时，这也告诉我们多层次的标准化考试有着可观的价值。

在本项目的结果中，除了环环相关的标准化考试结果，最有趣也最吸引笔者的是，FAS也与NBME分数息息相关，相比MCAT、USMLE1和2，FAS与NBME考核分数相关性更加稳定和突出，这肯定了临床病患照顾能力对考试准备的影响，并使得见习表现成为医学生在今后临床成绩的风向。尽管医学生常反映夹在病患照顾的职责和通过NBME考试中需要承受的压力很大，但基于教员的观察和指导得出的FAS，研究者得到了有力证据：积极的病患照顾过程是标准化考试的绝佳准备[1]。

1.2 见习教学的推动 见习是医学生走向临床的第一步，是为了巩固和验证专业理论知识的同时，培养学生的临床思维和决策能力，促进学生主动学习，以更快地实现从学生到医生角色的转变[2]。但住院病人自我保护意识强，见习时病人依从性差，招生人数多、实践机会严重不足等弊端常常显现，严重影响了教学的实施和教学质量的提高[3]。

但我们不能因为问题的存在而以畏难的方法应对，尤其梅奥诊所的研究启示见习是如此重要的过程，则更应思考怎样推动见习教学。笔者认为：一方面，我们可以在见习时间上根据学生的意愿进行灵活调整，例如：将见习方案在选课系统中供学生自主选择，这既减少每次见习时的人数和珍惜可利用或依从性高的病例，让学生有更多的机会，也让学生根据自己的情况平衡了病患照顾和课业之间的压力。另一方面，提高见习时的效率也应得到注重。梅奥诊所FAS评价的项目提示了我们，以下方面在学生见习时需得到重点考察：临床知识的掌握、病史获取、检查技巧、与患方的交流、团队工作和以病人为中心的方法（patientcentered approach），我们可以此为参照，设计系统的说明和考察量表，根据这几个方向全方位观察、指导和评估学生的表现，让学生充分讨论，相互学习，使其立体地成长起来。

2 模拟教学的开展

2.1 英国圣海伦斯诺斯利和布莱克浦教学医院的医学本科生意外模拟训练（U M U ST） 项目 从1993年来，英国全国医学总会 (General Medical Council， GMC)便不断号召，英国医学院最后一年的医学生应尽可能向初级医生靠近。最初，方案推荐：最后一年的医学生应紧紧跟随初级医生以学习该角色的要求和责任。接着，出现了助理（assistantship） 这样的角色，GMC将其定义为初级医生的助手，并置于为初级医生适当监管的职责之下。但其仍然面临患者同意限度不够而持续出现问题，并也存在着初级医生自觉对于紧急事件的病患照顾准备不够充分的现象

UMUST项目是自2009年来以利物浦大学为依托在两家关系极为密切的国家医疗服务基金会支持的医院开展的，根据同学们的兴趣，一共33名最后一年的医学生在该两家试点医院自愿加入，并分为8个小组进行。在星期一的早上，他们为参加UMUST项目安排时间，学生们跨信托基金会承担起他们个人临床轮转的责任。尽管学生们会提前得知他们会在哪个礼拜执行他们的任务，但他们不会得到具体的时间或日期的通知。每名学生配带好医院的传呼机，传呼即为学生奔向临床技能模拟中心的指令，这能充分制造逼真的意外紧急事件场景。

图1 UMUST项目场景实现过程

该计划为期一年，包括一系列四个模拟场景。为了确保真实性和最佳的教育成果，方案与初级医生实践的场景相关，每个方案的设计和开发考虑了各个相关利益关注的群体，也包括初级第一年医生（Foundation Year 1 doctors，FY1）。本项目的评分由教员在项目进行期间应用一种基于ABCDE指南名为Objective Simulation Assessment Tool或OSAT的评分工具得出，20名FY1医生分为两个小组选取场景案例、发放调查问卷和获取参与者的反馈信息并进行总结，数据由SPSS for Windows处理分析。结果显示，UMUST项目在帮助高年级医学生过渡为初级医生十分有价值，受试者能够享受这样的训练并认为这样的训练在医学生的本科教育中实用而有效。

笔者认为，这样的训练既模拟了临床的实际情况，又较为有效，并节约时间。精心编排的现场案件、简单的操作过程和材料制造了逼真的场景，十分有借鉴意义，没有什么能比在仿真的现场，将输入的知识输出为实用的经验，更有助于知识记忆和理解，得到深化巩固，同时也容易将医学院学习阶段所利用教学材料和所传授的知识发挥最大化的效能。国内的医科大学可根据自己的条件对其进行调整设计，在现尚未积极推广的阶段，设置其为选修课或限选课进行试点将会是不错的选择。

2.2 案例教学法的模拟化使用 在我国，医学院教育也常常用到起源于美国哈佛大学商学院的案例教学，早在近10年前，就有文献对其进行描述和评价。教师要根据教学目的和内容的需要，挑选典型案例进行分析研究。典型的案例讨论要结合临床医学现实的路径进行，包括案例中的核心症状体征是什么？最重要的疑难问题是什么？帮助确诊的关键手段是什么？解决问题的方法有哪些？应制定怎样的诊治实施计划等。案例教学的实施大致可分成案例引入、案例讨论、概括总结三个基本环节，其本质目的同UMUST非常类似，即学以致用。但目前，医学院校普遍对于案例的使用并不充分，三个环节未能展开，完整发挥其作用，问题尤其于讨论环节最为明显。这样的讨论往往只是局限于某个点或者有限的范围，学生在学习之后并不能举一反三，在变化的临床病情中灵活思考也非常局限。

图2 有效案例教学示范

笔者认为，案例教学法[5]在医学院教育中本是十分经典而有效的方法，若能将其充分使用，则有事半功倍的效果。鉴于UMUST项目等此类模拟化训练的效果，案例在引入时可提前选择自愿的同学用以现场模拟的演示方法，如：一个同学扮演医生，一个同学扮演病人，医生提问，病人根据病案所提供信息予以回答，以模拟就诊过程，增加其场景感，这更符合心理学中情景、生理或心理状态是长时记忆重要提取线索[6]的规律。同时，演示要有开放性，要注意展现的阶段性和模拟临床病情发展多种可能，适时暂停以引导同学们讨论，讨论的结果反馈于演示，让演示呈现由讨论结果而出现病情的下一步变化。这样的案例呈现将使课堂变得更加生动，学生的思考也将更为开阔。虽然此类病例编写十分讲究和需要大量时间的消耗，但笔者相信对于模拟和仿真科技尚待普及于医学院的现况，这样的方案因其经济的投入、可重复利用性和由医学生成长所获得的回报是十分值得实践的。

2.3 更多模拟场景的构建 再比较，UMUST项目对于案例教学还有其额外的优越性，体现在紧张的情景能使大脑和全身肌肉充分参与，能使记忆痕迹和理解更多元化，甚至激发医学生的潜能。法学院以模拟法庭为其学生重要实践学习方法，同理，除了多种急诊意外事故的模拟，我们为什么不同理考虑更多临床模拟情景呢？比如结合案例拓展出“模拟诊疗室”“模拟病房”等等简单经济有效的场景，让学生置身于成为专业临床医生的场景，老师提供信息供其参考判断，推断下一步病情发展及其处理方法，这将有助于临床思维的多向延伸和记忆的巩固。

3 讨论

基于上述材料和其他文献的检索，从宏观的过程来看，西方于医学生的培养在理论和临床的过渡阶段十分重视，在推动医学生转变为能够综合应用知识照顾病患的医生方面做了许多努力、尝试和探讨，并能将临床成效用标准化可视数据评估分析。我国虽有类似方式或内容的报告，如实践—理论—实践”为主的本科生导师制[7]、以模拟医学为基础的启发式神经病学实践教学模式探索[8]。这些实践和思考具有十分重要的意义，但报告的实用性、客观性和普遍性探索常常不够，缺乏数据和可观衡量指标的支持和长期效果反馈。相比之下，比如梅奥医学院则选择了国家级的各考试作为比较项目，UMUST项目则以FY1考试成绩和OSAT为评价标准同时发放多层、全面的调查问卷，并进行了多年的跟踪和效果评估。同时，我国医学教育质量参差不齐，部分医学院教育有“重理论轻临床”之嫌，继而进入临床时又可能因前期教育的不够出现“赶鸭子上架”的状况，造成理论和临床的脱轨。怎样让医学生循序渐进、阶梯式提升、快速高效成为临床思维活跃的临床医生也将成为我们长期探讨的话题。

从具体的方法来看，欧美更有大量的材料可供借鉴，比如我国现行住院医师规范化培训培训即从西方借鉴而来，笔者对其长期效果持乐观态度，同时也认为，UMUST项目非常实用，且符合记忆的规律，有助于提高学习效率，值得借鉴、推广、拓展。梅奥诊所的研究则说明，曾经可能较之不那么受重视的见习与今后临床成效有极大关系。见习是医学生迈向医生的第一步，是这个复杂而漫长过程的过渡和成长的开头。怎样促进医学生投入见习和提高见习的效能也应进入我们思考问题之流。其中FAS评价的项目主要包括：临床知识的掌握、病史获取、检查技巧、与患方的交流、团队工作和以病人为中心的方法（patient-centered approach），这给我们未来进一步的探讨指出了可参考的方向。

尽管每个试验都有其不完美的地方，但上述材料都比较好地反映了应用型医学人才的部分特点。

除此之外，西方尚还有许多经验，比如：以问题为基础的学习 （problem basic learning， PBL）[9]、床旁教学、走出教室走进社区（out of the classroom and into the community）的学习[10]等等。这都能被我们讨论和借鉴，成为我国应用型医学人才培养的储备方法，并促进形成有中国特色的医疗体制的丰富材料。

[1]Petra M.Casey，Brian A.Palmer，Geoffrey B.Thompson，et al.Predictors of medical school clerkship performance:a multispecialty longitudinal analysis of standardized examination scores and clinical assessments[J].BMC Med E-duc.2016，16（1）:128.

[2]潘红飞，李强.儿科临床见习教学存在的问题及改革措施[J].右江医学，2008，36(3):357-358.

[3]马建梅，李雪萍，黄伟，等.加强诊断学教学改革培养应用型医学人才[J].承德医学院学报，2014，31(5):448-449.

[4]Simon Watmough，Helen Box，Nick Bennett，et al.Unexpected medical undergraduate simulation training(UMUST):can unexpected medical simulation scenarios help prepare medical students for the transition to foundation year doctor?[J].BMC Med Educ.2016，16（1）:110.

[5]冯兵，袁发焕.当前临床医学教学中存在问题及对策[J].检验医学与临床，2008，5(11):698-700.

[6]彭聃龄.普通心理学[M].北京：北京师范大学出版社，2012.

[7]朱苏月，季学磊，朱峰岭，等.临床教学模式改革中实施以“实践—理论—实践”为主的本科生导师制探析[J].中国高等医学教育，2016（6）:98-99.

[8]莽靖，何金婷，崔杨，等.以模拟医学为基础的启发式神经病学实践教学模式探索[J].中国实验诊断学，2014，18(12):2084-2085.

[9]余雨，王娟.以问题为基础的教学模式在骨外科学教学中的应用[J].重庆医学，2015，44(26):3735-3737.

[10]EmilyMilford，KristinMorrison，CarolTeutsch，etal.Outoftheclassroomand into the community:medical students consolidate learning about health literacy throughcollaborationwithHeadStart[J].BMCMedEduc.2016，16（1）:121.