基于MOOC理念的三相并轨教学模式在肿瘤学专科医师培训中的应用探讨

应明真 ，徐茂锦 ，陈晰辉 ，王雅杰 ，湛先保*

（1.第二军医大学附属长海医院，上海 200433；2.上海市肿瘤内科专科医师规范化培训基地，上海 200433）

2016年的统计资料显示，我国每年新发恶性肿瘤患者数约占全球发病人数的1/5，而死亡人数占全球癌症死亡人数的1/4，由此带来的沉重医疗负担对恶性肿瘤专业化诊治提出了新的要求[1]。在欧美发达国家，规范的多学科治疗覆盖了绝大多数肿瘤患者，5年生存率高达66%，而我国恶性肿瘤生存率仅为30%[2]。在绝大多数综合型医院，非肿瘤专科医生是肿瘤治疗的主力军。规范化治疗是提高恶性肿瘤治疗效果的根本途径，专科知识结构和多学科协作在肿瘤诊治中起着关键作用，而肿瘤学专业背景的建立有赖于肿瘤专科医师培训质量的提升。目前，基于授课的教学模式（Lecture-based Learning，LBL）、基于问题的教学模式（Problem-based Learning，PBL）和基于案例的教学模式（Case-based Learning，CBL）是我国医学教育的主要方式。然而随着大数据分析、液态活检、多组学技术的不断代入，肿瘤诊治和专科发展越来越依赖于信息共享、分子检测技术的进步及学科的互通，教学设计者需要对学科发展趋势具有足够的敏感度，使专科培训与时俱进[2]。自2012年起，美国知名高校如斯坦福、耶鲁、哈佛等相继推出了以大规模开放式网络课程为基础的慕课教学平台（Massive Open Online Course，MOOC），以edX、coursers和Udacity为代表，吸引了来自不同国家的学生在线学习，充分体现了教学形式灵活化、教育手段公平化、教育内容多元化等，给传统教学带来了巨大冲击，也给我国高等医学教育的专科化发展带来了前所未有的机遇和挑战[3～6]。

1肿瘤学专科培训模式现状和存在的问题

肿瘤学在我国是一门新兴学科，上海市于2013年试点肿瘤科专科医师规范化培训制度，率先在上海长海医院肿瘤科和复旦大学附属肿瘤医院建立了肿瘤学专科培训基地，将专科医师培训与临床医学专业学位研究生教育接轨，建立制度框架，确定实施方案，并在组织管理、政策法规、质量控制、支持保障等多方面有序推进。在教学中我们发现：一方面，尽管受训医师在实习、规培阶段已进行了充分的“三基”训练，但由于知识框架缺乏系统性、专业水平参差不齐，难以在实践中融会贯通，独当一面；另一方面，肿瘤学处于生命科学的前沿，是医学领域知识更新、技术淘汰最快的学科之一，各种新药和诊疗方法层出不穷，ASCO、ESMO、AACR、St Gallen乳腺癌大会等国际知名学术团体和盛会推动着临床肿瘤学研究证据的迭代变更。部分转化研究领域活跃的瘤种，其欧美相应的诊疗指南甚至可能每1～2个月就会补充证据类型，更新治疗策略。与此同时，下一代测序技术、药物基因组学、液态活检技术、结合功能成像的实体瘤新疗效评价标准等精准诊疗所催生的新理念、新技术，对专科医师的理论和技能水平提出了更高要求。如何有针对性地改革肿瘤学专科培训基地教学模式，实现课堂以外专科知识的延伸，使受训医师利用碎片化时间掌握肿瘤学专科技能和前沿进展，获得终身学习能力，已经成为提高肿瘤学专科培训质量和整体治疗水平亟待解决的问题。

2 建立具有肿瘤学专科特点的培训体系，强调“3个观念”“5项能力”

肿瘤学科是综合性医院中病种最多（三百余种）、治疗方法类别最多（手术、放化疗、热疗、伽马刀、氩氦刀、粒子植入、超声聚焦、射频消融、分子靶向治疗、生物免疫治疗、中医药治疗）、涉及人体系统最多（呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统、骨骼系统、内分泌和代谢系统）的专科。不同肿瘤病理类型纷繁复杂，组织学分化互异，分期标准繁琐。肿瘤相关并发症可以进一步细分为肿瘤本身引起的并发症（如上腔静脉综合征、恶性浆膜腔积液、异位激素症候群）和治疗手段引起的并发症（手术并发症、化疗并发症、放疗并发症、免疫治疗并发症）等，表征多样。终末期患者往往合并复杂感染和重要脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡风险高。提升医师专业水准，给予患者精准、高效、个体化的治疗，是肿瘤专科培训的终极目标。受训医师在完成肿瘤学专科医师规范化培训后，要具有扎实的肿瘤学基础理论和系统的专业知识，具备独立处理肿瘤学科相关领域（肿瘤学Ⅲ级或Ⅳ级专科）常见病、多发病及某些急危重症能力。

概括地说，一名合格的肿瘤学专科医师必须具备“3个观念”和“5项能力”。“5项能力”：具有良好的职业道德和遵守伦理原则的能力，具有诊疗病患的临床专业能力，掌握临床医学专业知识，具有临床教学与科研能力，具备良好的人际沟通与团队协作能力。“3个观念”：（1）循证医学临床思维模式：自媒体时代的临床肿瘤专科医师培训，应当充分结合edX、Youtube和知名网络平台MOOC资源，鼓励受训医师在课堂和轮转时间以外不断学习循证医学与高级别证据临床实践指南，加强对临床试验的解读能力和临床思维模式培养，树立个体化治疗观念。（2）牢固树立多学科治疗理念：根据患者体能状况、肿瘤病理类型、侵犯范围(肿瘤分期)和发展趋向，有计划、合理应用多种治疗手段，实现各学科治疗手段的有机组合，以较大幅度地提高治愈率。以往肿瘤医师只关注本专业亚专科（肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科），在治疗上各自为政，无疑影响了患者治愈率。现代肿瘤学的发展使得传统个体经验型医疗模式变为学科之间的规范化协作，恶性肿瘤诊治策略强调包括肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科、康复科、营养科、精神科在内的全程管理。亚专科基础上的多学科协作，可以使决策参与者通过MOOC平台便捷获取交叉学科背景知识，利用网络平台虚拟交互实现实体协作。（3）精准治疗理念：恶性肿瘤治疗的难点在于时间和空间上的异质性，随着药物基因组学的不断发展，常见肿瘤诊疗已经逐步实现以生物标记物为导向。临床常规通过组织学和/或外周血细胞的检测寻找具有功能学意义的基因组改变（点突变、融合基因、缺失/插入和拷贝数变异等）及驱动突变，进行基于伴随诊断的个体化治疗，利用生物标记物实现疗效预测和预后判断。

生命科学的不断进步催生临床治疗发生革命性变化，而课堂教学内容往往滞后于学科发展。医学教育是终身教育，专科培训唯有与时俱进，才能真正实现人才培养目标。利用开放课程和数据库资源进行自我提升并学以致用，是检验肿瘤学专科医师能否适应未来竞争的有效标准。

3 基于MOOC理念的三相并轨教学模式在肿瘤学专科培训中的应用

3.1 传统医学教学模式的利与弊

传统医学教学模式包括 LBL教学模式、PBL教学模式和CBL教学模式，长期以来占据主导地位，其弊端也日渐显现。MOOC的应用有助于弥补传统教学模式的不足，在一定程度上体现了医改背景下专科培训和亚专科培训在职业化培养方面的诉求。

3.1.1 LBL教学模式 传统教学以教师为主体、以授课为中心，多采取大班授课、全程灌输方式，其优点在于教学目标明确，内容系统，教师直接传授临床经验和专业知识，在一定程度上节省了人力资源。但这种固化粗放的教学模式往往受到教学时间和场地限制，没有考虑不同学生接受程度的差异，忽视了个性化培养。MOOC可以使受训医师利用碎片化时间灵活掌握所学知识，并根据个体接受程度进行反复学习，加深对理论知识的记忆。医学是一门实践性很强的学科，针对同一知识点，利用多个MOOC平台学习，可以使受训者在短时间内获取更多信息，实现知识的横向扩充。

3.1.2 PBL教学模式 以问题为导向的教学可以极大地激发受训者的学习兴趣，提升自主探究问题能力，增强团队协作精神，掌握沟通技巧。PBL教学模式以讲师提出的问题为线索，鼓励受训者发挥主观能动性，通过MOOC了解知识背景，利用文献、数据库等主动寻找证据类型，并以小组为单位进行归纳，及时高效地解决问题，加深对疾病的认识，弥补LBL教学模式的不足。

3.1.3 CBL教学模式 CBL是以案例为导向、师生互动的教学模式，引导受训者将所学基础理论有机结合并应用到实际工作中，通过探究临床表征背后的发病机制来掌握知识点。在临床肿瘤学专科教学中，以典型病例为切入点，引导受训医师深入分析讨论，制订个体化方案，依据体力状态评分、体表面积等计算用药剂量强度，预测可能出现的不良反应并思考处理对策，最后进行归纳总结，从而充分发挥受训者的主观能动性，对疾病的认识由抽象转为具体。CBL教学模式侧重于床边教学和临床技能培养，受训者可以通过MOOC平台比较类似病例的治疗差异，体会同病异治、异病同治的含义，达到举一反三的目的。

3.2 MOOC设计与传统教学模式的有机整合

3.2.1 MOOC设计的特点和意义 MOOC的本质在于为受众提供优质的在线教育资源、自由的学习模式和丰富的互动体验，特点表现在：（1）学习内容精炼：根据单个知识点设计案例内容，一般时长不超过15分钟；（2）以问题为载体解决实际诉求：根据临床问题进行知识点的延伸学习；（3）以虚拟社区和不同类别人员构建学习群体：不同学科、类别师生可以在虚拟学习社区进行交流互动，将传统“一对一”“一对多”交流方式变为“多对一”“多对多”交流方式；（4）绩效化学习和成果转化：教学过程中对学习成果实时动态监测，通过强大的测评体系促进优质教学成果的转化。

MOOC应用于专科培训能实现教学相长，不仅给受训者提供了获取知识的有效途径，也为授课教师提供了全新的教学载体。具体表现为：（1）展示授课教师的智力与职业素养，是分享教学成果的途径；（2）突破传统教学模式，是实现个性化教学的手段；（3）形成积极的批判氛围，促进教学内容的不断完善；（4）通过实验性教学和风险实践试水改变原有教学模式，推陈出新。MOOC的整体应用强调培训主题的设计，强调专科培训中新知识的拓展和师生互动，有助于教学评价方式改革[7，8]。

3.2.2 MOOC在肿瘤学专科培训中的应用 以驱动基因阳性的非小细胞肺癌治疗为典型案例，说明MOOC在肿瘤学专科培训中的应用。在过去的10年中，分子靶向治疗的长足发展使得驱动基因阳性的非小细胞肺癌成为临床可控的疾病，以此为切入点的临床教学有助于专科医师探索循证医学的发展历程、树立个体化诊疗观点。（1）通过LBL教学模式了解疾病概况，全面系统地学习非小细胞肺癌规范诊治标准，利用MOOC平台学习“驱动基因”“伴随诊断”等前沿概念及药物基因组学知识，系统梳理驱动基因阳性的肺腺癌靶向治疗策略临床思路。回顾“原发性耐药”和“获得性耐药”基本概念，常见酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitors，TKI）的种类、有效成分、作用机制、适应证、不良反应等，横向比较其发现过程、结构、制备方法的差异。（2）实施PBL教学模式，设计问题：肺腺癌已知的驱动基因和突变有哪些？TKI的抗肿瘤机制是什么？与单克隆抗体有何不同？不同TKI的不良反应包括哪些方面？如何实现TKI的个体化给药，并按照毒性进行剂量调整？以EGFR-TKI为例，已知耐药的基因型有哪些？涉及哪些通路？逆转耐药的原理是什么？对应的药物如何选择？通过进阶教学，考查受训医师对抗肿瘤药物基础知识的掌握情况[6，9]。引导受训者利用网络资源发散思维，举一反三，达到系统记忆、触类旁通的目的。（3）实施CBL教学模式，挑选典型案例进行分析。选择驱动突变阳性，表皮生长因子—蛋白受体酪氨酸激酶抑制剂多线治疗的肺腺癌患者一例，要求受训医师预习相关知识点，在教学查房中完成病史汇报、体格检查，明确手术病理和辅助检查结果，确定首诊时肿瘤TNM分期和现阶段再分期结果，讨论既往治疗并制订诊疗计划，阐明治疗依据。利用MOOC资源回顾既往标准治疗相关重要临床研究的试验数据，指出试验设计的亮点和存在的不足，预判药物疗效、可能出现的不良反应及对策等。专科医师培训重在使受训者具备独立诊疗能力，要鼓励其关注指南中未明确定论的问题或自己提出问题，利用MOOC和数据库资源总结证据类型并合理运用，最终实现诊疗水平的提高。

肿瘤学专科医师培训是一项系统工程，在传统LBL、PBL、CBL教学过程中有针对性地穿插预先设定的MOOC主题，能实现教学成果的最优化。

4 结语

随着互联网教育的发展和VR等虚拟实境体验的普及，有学者指出：以MOOC为代表的e-learning将使传统教学设计成为一门“行将就木的艺术”，这种说法虽然过于悲观，但无疑给我国现阶段滞后的医学教育尤其是专科教育敲响了警钟。如果说传统教学是帮助医学生走出课堂，那么专科医师培训中MOOC成果共享则是吸引专业化人才回归课堂。在国家医改攻坚进入深水区的今天，MOOC的意义在于重新定义了“教师”“学生”以及“课堂”的概念，引发教学主体的深度思考：何谓优秀的课程？何谓优质的教学？如何实现医学教育的专业化、精英化，培养出具备主动学习能力的专科人才？由此产生的巨大推动作用必将倒逼医学专科培训实现从内容到形式的诸多变革，全面提升专科教育质量。

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