开展重点监控管理前后重点监控管理药物应用合理性分析

钟雪梅，张 捷，张 兰

(成都市新都区中医医院药剂科，四川 成都 610500)

2015年10月，国家卫生计生委、发展改革委等5部门联合发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)指出，应“建立对辅助用药、医院超常使用的药品的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数”。2016年2月，四川省卫生计生委发布《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》(川卫办发〔2016〕16号)[1]，确定了《四川省重点监控药品目录》，对不合理使用问题突出的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)、中药注射剂和辅助用药等3类药物25个品种建立重点监控管理制度，并发布上述3类药物的处方点评指南，要求落实处方点评制度，加强合理用药能力培训并严格监督与考核[2]。在此政策环境下，成都市新都区中医医院(以下简称“该院”)自2016年3月起，针对在用的3类药物17个品种开展重点监控管理。现采用回顾性方法，对开展重点监控管理前后3类药物临床使用合理性进行评价与分析，探讨开展重点监控药品管理对促进临床合理用药的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该院在用的3类重点监控药物品种：PPI包括兰索拉唑注射液、泮托拉唑注射液和奥美拉唑注射液；中药注射剂包括注射用血栓通(冻干粉末)、舒血宁注射液、注射用血塞通(冻干粉末)、参麦注射液、丹参川芎嗪注射液、天麻素注射液、注射用红花黄色素和参附注射液；辅助用药包括环磷腺苷葡胺注射液、小牛血清去蛋白注射液、脑苷肌肽注射液、注射用骨肽、骨瓜提取物注射液和注射用复合辅酶。通过医院信息管理系统、临床药学管理系统，收集2015年3月—2017年2月3类药物的归档病历1 700份，其中2015年3月—2016年2月(开展重点监控药品管理前)850份(每个品种各50份病历)、2016年3月—2017年2月(开展重点监控药品管理后)850份(每个品种各50份病历)。

1.2 方法

参考相关文献[3]，依据《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南》《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南》《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南》、相关诊疗指南、专家共识及临床路径等，对3类药物临床应用合理性进行评价与分析。

2 结果

2.1 开展重点监控管理前后该院3类药物合理使用率比较

开展重点监控管理后，3类药物合理使用率均较管理前明显升高，其中PPI合理使用率升高了16.0%，中药注射剂合理使用率升高了12.0%，辅助用药合理使用率升高了12.3%，见表1。数据表明，开展重点监控药品管理能有效促进临床合理用药。

2.2 该院3类重点监控药物不合理使用类型分布

3类药物不合理应用类型主要包括预防性用药不适宜、适应证不适宜、用法与用量不适宜及联合用药不适宜，见表2。

表1 开展重点监控管理前后该院3类药物合理使用率比较 Tab 1 Comparison of rational application rates among the 3 kinds of drug before and after the development of key monitoring drug administration in this hospital

表2 该院3类重点监控药物不合理使用类型分布 Tab 2 Distribution of types of irrational application of the 3 kinds of key monitoring administration drugs

3 讨论

3.1 PPI的不合理应用

3.1.1 预防性用药不适宜：外科围术期广泛使用PPI预防应激性溃疡是导致其滥用的重要因素。并非所有的手术患者都需要常规性应用PPI预防应激性溃疡，预防性用药对于具有高危因素的人群才有防治意义[4]。无指征使用PPI预防应激性溃疡，不仅增加了患者的药品费用，也增加了药品不良反应的发生概率[5]。

3.1.2 治疗性用药用法与用量不适宜：我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确PPI预防应激性溃疡的疗程。《中国医师药师临床用药指南》建议，PPI常规剂量40～80 mg，静脉滴注，1日1～2次[6]。《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南》指出，术后恢复进食，包括肠内喂养的患者，不建议继续使用注射用PPI。本次调查发现，临床存在PPI预防性用药和治疗性用药时间过长的问题，且有3例患者在用药超过15 d后分别发生吸入性肺炎[7]、腹泻[8]和骨质疏松[9]的不良反应。

3.1.3 治疗性联合用药不适宜：PPI与氯吡格雷联合应用会增加出血风险，临床确需联合用药时，可选择影响相对较小的泮托拉唑或雷贝拉唑[5]；PPI与抗高血压药的联合应用须慎重，PPI会加速髓袢利尿剂与噻嗪类利尿剂致低镁血症的发生，增加心律失常等严重不良反应的发生风险[10]；临床常使用PPI与促胃肠动力药治疗反流性食管炎，促胃肠动力药会加速胃肠蠕动，使PPI在胃内停留时间缩短，影响抑酸效果，因此，两者合用应间隔1 h以上。

3.2 中药注射剂的不合理应用

3.2.1 适应证不适宜：中药注射剂的不合理应用中，适应证不适宜是较为突出的问题，主要表现为超说明书用药。《中成药临床应用指导原则》指出，中成药须辨证应用，针对证候确定具体治法，辨病辨证相结合，不能仅依据西医诊断选用中成药。特别是某些用于心脑血管疾病的活血化瘀类中药注射剂在外科领域的不合理应用现象较为普遍。以注射用血塞通(冻干粉末)为例，该药说明书的适应证为活血祛瘀、通脉活络，用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛，视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。部分医师片面理解该药有“扩张血管、改善血液循环”的功效，广泛用于各种因血液循环不畅引起的症状或疾病，扩大了药品使用范围，属于“证符合，病不符合”。

3.2.2 用法与用量不适宜：受“中药安全，毒副作用少”思想的影响，临床常出现超剂量、超疗程使用中药注射剂的情况，这样会增加患者的肝肾代谢负担，导致输液不溶性微粒增多，增加血管栓塞等不良反应的发生概率[11]。例如，参麦注射液静脉给药量>40 ml/d时的不良反应发生率为1.05%，远高于其用量<40 ml/d的0.10%[12]。部分医师为避免一个品种超疗程使用，会更换为另一个类似功效的品种继续使用，这必将导致中药注射剂使用疗程过长，导致药物在体内蓄积，增加不良反应发生概率[13]。特别是长时间连续使用活血化瘀类中药注射剂可导致出血倾向，需加强对患者的监控。

3.2.3 联合用药不适宜：功能主治和药理作用类似的中药注射剂不合理联合应用情况较为普遍，特别是用于心脑血管疾病的活血化瘀类中药注射剂，如注射用血栓通(冻干粉末)与丹参川芎嗪注射液联合应用、舒血宁注射液与注射用红花黄色素联合应用，属重复用药。另外，中药注射剂本身易引起过敏反应，其配伍更是缺乏系统和长期的研究观察，因此，应尽量不联合应用中药注射剂，确需合用，应间隔给药时间，并充分冲管。

3.3 辅助用药的不合理应用

3.3.1 适应证不适宜：辅助用药主要用于增强主要治疗药物的疗效，减少不良反应的发生，改善疾病症状与转归。该类药物适应证广泛，不合理使用情况较为显著[14]。临床常出现超说明书使用该类药物，而超说明书用药的风险远高于遵循说明书用药[15]。例如，骨肽注射液用于软组织损伤、注射用复合辅酶用于上呼吸道感染及环磷腺苷葡胺注射液用于脑梗死等，均属于超说明书适应证用药。

3.3.2 用法与用量不适宜：辅助用药的说明书一般有使用疗程建议，从药物经济学角度考虑，患者的辅助用药相关疾病情况好转应及时停药。例如，脑苷肌肽注射液用于治疗心脑疾病引起的功能障碍，其说明书建议使用不超过2周，而本调查中有使用疗程长达1个月的情况。某些辅助用药对滴注速度有要求，速度过快易发生不良反应。例如，环磷腺苷葡胺注射液的滴注速度要求其用量在150 ml以上时应在90 min以上滴毕，即约35滴/min；骨瓜提取物注射液的滴注速度最好控制在30滴/min。

3.3.3 联合用药不适宜：主要表现为药理作用相似药品的联合应用，属于重复用药。例如，小牛血清去蛋白注射液与鼠神经生长因子联合用于颅脑损伤，两者均为营养神经药，无需联合应用；丹参川芎嗪注射液与脑苷肌肽注射液联合用于脑缺血，两者均有改善脑部血液循环的作用，为重复用药。

4 重点监控药品管理及办法

该院成立重点监控药品临床应用管理小组，医务科负责人担任组长，药剂科、质控办、信息科和纪检监察室的负责人担任副组长，各临床科室负责人为小组成员。管理小组职责：开展、组织医务人员进行重点监控药品合理应用培训；制订重点监控药品合理应用的目标要求；对重点监控药品的临床应用进行检查和评价；向临床科室反馈重点监控药品临床应用中存在的问题；根据点评、检查结果提出对存在问题科室及个人的处罚决定。

(1)信息科对重点监控的17个药品信息项增加监控提示。临床医师在开具处方时，一旦使用重点监控药品，医嘱项将显示红色提醒。(2)临床医师开具重点监控药品时，必须取得副主任医师及以上职称医师的同意，并在病历中详细记录。临床使用重点监控药品疗程(连续)超过7 d或2种及以上重点监控药品联合应用时，必须进行科内讨论并经科室主任批准，并在病历中详细记录。(3)管理小组每月对科室重点监控药品的使用进行现场督导检查，药剂科开展处方点评工作。临床药师每月根据医院信息系统提供的重点监控药品的销售金额、使用量排序，对排序居前3位的药品，由合理用药监测系统随机抽取每个品种50份病历进行合理性分析与评价，将点评结果上报管理小组，并通过医务科发布的《质控简报》进行公示。(4)管理小组定期召开重点监控药品合理应用培训，临床药师在会上从用药适应证、疗程、药物选择、用法与用量等方面加强对临床医师的指导，规范处方行为，促进合理用药。(5)奖惩措施。①对存在不合理应用重点监控药品的科室及个人进行处理：每月出现2次不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，1个季度内出现6次不合理用药的科室，予以取消科室及主任年终评优、评先资格。对当月不合理用药的医师，予以院内公示、在绩效奖中等额扣发所认定的不合理用药的药品总金额；有2个月出现不合理用药的医师，予以院内公示、在绩效奖中等额扣发所认定的不合理用药的药品总金额、院内公开检讨并取消评先资格；有3个月出现不合理用药的医师，予以院内公示、在绩效奖中等额扣发所认定的不合理用药的药品总金额、院内公开检讨、取消评先资格并停岗学习1个月。②对药品配送公司的处理：管理小组对重点监控药品实施超常预警制度，对重点监控药品出现月用量增长>5%或连续2个月用量增长>10%的药品配送公司，要求药品配送公司负责人向管理小组上交书面药品用量增长分析报告，并在院内公示；对1年内累积公示3次的药品予以限量采购处理；对1年内累积公示4次的药品，根据实际情况调整采购比例或予以暂停使用2个月的处理；对1年内累积公示5次的药品，取消该药品在院内的使用。③对科室和医师处罚的金额全部作为奖励基金，对单月抽查病历中合理用药的医师予以奖励。

综上所述，该院多部门协同合作，采取有效的专业技术与行政职能相结合的措施，对3类药物开展重点监控管理。通过开展重点监控药品管理，临床医师更加注重药品使用的合理性，避免了疗效不明确的药品滥用，规范了用药行为，特别加强了对预防性用药适宜性、诊断与用药相符性、用法与用量适宜性及联合用药适宜性等方面的严格把握。重点监控药品管理对促进临床合理用药可行、有效，临床用药合理率明显提高。

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