直肠癌保肛术后低位前切除综合征风险的危险因素研究＊

赵海蓉 张连香 张志琴

（青海省人民医院普外科 青海西宁 810007）

结直肠癌是常见消化道肿瘤，国内流行病学研究［1］结果显示其发病率居恶性肿瘤第3位，死亡率居恶性肿瘤第4位。对直肠癌患者而言，根治性保肛术治疗能够有效缓解患者临床症状及提升生活质量，但亦可导致低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），影响预后［2］，主要表现在影响患者肛门排便功能，如排便次数增加、排便失禁等。该综合征发生率20%～50%［3］，故探究LARS的危险因素并予针对性强化干预应对促进直肠癌患者术后恢复有重要作用。基于此，本研究拟通过Logistic回归分析明确LARS的影响因素，并尝试构建危险评分模型以指导医务人员对患者进行有效评估，主动开展风险管理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年12月于本院接受直肠癌根治性保肛术治疗的患者为研究对象，开展回顾性分析，纳入患者均对本研究知情，且签署同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）术后病理确诊为直肠癌；（2）接受保肛手术治疗；（3）术后随访至少12个月，资料完整。排除标准：（1）术前存在大便失禁、严重便秘者；（2）术前骨盆骨折或骨盆手术史；（3）术后出现影响LARS评估的并发症及相关事件，如吻合口漏行肠造口、术后复发造口瘘、肿瘤复发或转移未治疗等；（4）精神障碍或不能接受问卷调查者。参考上述标准，共纳入245例患者，其中男性148例、女性97例；年龄＜60岁者89例、≥60岁者156例；肿瘤浸润T1～T2期者104例，T3～T4期者141例；AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期者140例，Ⅲ～Ⅳ期者105例；吻合口距肛缘＜5 cm者103例，≥5 cm者142例；肿瘤下缘距肛缘＜7 cm者97例，≥7 cm者148例。

1.2 资料收集 （1）一般资料及临床病理资料。包括性别、年龄、手术方式、肿瘤分期、吻合口位置、放化疗情况、预防性回肠造口情况、骨盆各径线长度等。其中吻合口位置及肿瘤下缘距肛缘位置根据临床经验［4-5］，分别以5 cm和7 cm作为界值分组，各骨盆径线长度指标按中位数分组，其中骨盆出口前后径中位数为118 mm；坐骨结节间径中位数为99 mm；坐骨棘间径中位数为97 mm；骨盆入口前后径中位数为103 mm；骶尾骨间径中位数为117 mm。（2）随访资料。随访起始时间至少距离患者术后1个月，若患者接受术后放化疗，则于放化疗结束后1 w开始随访，以避免术后疼痛、饮食、放化疗等对肠道功能的影响干预判断结果。采用电话随访结合门诊复查的方式，持续随访至术后12个月，每周随访一次，采用LARS量表评分测评LARS发生情况。本量表共5项内容：排气控制障碍（0～7分）、稀便的遗粪现象（0～3分）、排出频率（0～5分）、1 h内的再次排出（0～11分）、排出急迫感（0～16分），根据总得分分为3度［6］：0～20分表示无LARS，21～29分表示有轻度LARS，30～42分表示有重度LARS。本研究仅根据随访期间患者LARS量表得分最大值，测评患者是否发生LARS。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0处理数据。计量资料中年龄、吻合口位置及肿瘤下缘距肛缘距离，各骨盆径线长度指标按相应界值，分组转化为计数资料；计数资料计算构成比。首先对研究组治疗进行单因素和多因素Logistic回归分析，确定LARS的独立危险因素，再通过独立危险因素构建风险评估模型，以研究组为对象，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线初判模型诊断效能，以约登指数最高为诊断效能最佳界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响研究组发生LARS的单因素分析 245例患者中共91例（37.14%）发生LARS，其中轻度患者58例（23.67%），重度患者33例（13.47%）。 单因素Logistic回归分析提示吻合口距肛缘＜5 cm、肿瘤下缘距肛缘＜7 cm、具备放疗史、坐骨棘间径＜97 mm与发生LARS有关（均P ＜ 0.05）。见表1。

2.2 发生LARS的多因素分析 以是否发生LARS为因变量（“是”赋值1，“否”赋值0），纳入吻合口距肛缘距离（＜5 cm赋值1，≥5 cm赋值0）、肿瘤下缘距肛缘距离（＜7 cm赋值1，≥7 cm赋值0）、放疗史（“有”赋值1，“无”赋值0）、坐骨棘间径（＜97 mm赋值1，≥97 mm赋值0）为自变量，经多因素Logistic回归分析显示，吻合口距肛缘距离、有放疗史为发生LARS的独立危险因素，见表2。经Hosmer-Lemeshow检验，该Logistic回归模型拟合优度较可靠（χ2=1.470，P=0.479）。

表1 发生LARS的单因素Logistic回归分析［n（%）］

2.3 LARS风险评估模型的建立及其效能初判以Logistic多因素回归分析所得β为系数（按进一法取整），构建LARS风险评估模型：吻合口距肛缘＜5 cm取2分，≥5 cm取0分；有放疗史取2分，无放疗史取0分。 评分=2×（吻合口距肛缘＜5 cm）+2×（有放疗史）。对研究对象赋分后，该评分对研究对象发生LARS的预测ROC曲线如图1，其曲线下面积为0.707（β为0.036，P ＜ 0.001，95%CI=0.637～0.777），当评分为2分时，诊断效能最佳，诊断敏感度0.604，特异度0.773，阳性预测值0.965，阴性预测值0.778，准确度0.710。经Hosmer-Lemeshow检验，该Logistic回归模型拟合优度较可靠（χ2=13.693，P=0.057）。

表2 发生LARS的多因素Logistic回归分析

图1 LARS风险评估模型预测LARS发生的ROC

3 讨 论

根治性保肛术是直肠癌的常用术式之一，但患者术后易发生LARS，该并发症主要表现为大便次数增多、大便失禁、便急等，可严重影响患者生活质量。本研究中研究组、验证组LARS发生率分别为37.15%、36.79%，重度LARS发生率分别为13.47%、11.40%，但马明星等［7］报道LARS发生率甚至高达90.8%且63.2%患者出现重度LARS，可能与患者一般情况不同有关，该报道中纳入研究患者肿瘤距离齿状线距离普遍较短。有研究认为［8-9］该并发症多与结直肠动力改变、肛门括约肌损伤、神经损伤、盆底解剖结构改变及“新直肠”容量低有关。随着时间的推移，部分患者症状会有所改善，但症状难以彻底消失［10］，因此有必要明确LARS发生的危险因素并进行针对性的干预，以减少该并发症对患者生活质量的影响。

本研究单因素分析提示吻合口距肛缘＜5 cm、肿瘤下缘距肛缘＜7 cm、有放疗史、坐骨棘间径＜97 mm者更容易发生LARS。其中吻合口距肛缘距离、肿瘤下缘距肛缘距离越近，越有可能损伤患者肛周神经、肛管及肛门括约肌，而肛门括约肌损伤、神经损伤均与LSRS有关，故吻合口距肛缘距离、肿瘤下缘距肛缘距离越近可能导致LARS症状越严重。Wells等［11］报道也提示吻合口＜5 cm患者术后1～2年内LARS风险较高。本研究显示坐骨棘间径可能与LARS的发生有关，这与谢国雄等［12］报道结论相似，都提示骨盆越小，LARS风险越高，可能是因为骨盆越小，患者手术操作难度越高，越可能加重术中对肛门括约肌的损伤。但在多因素分析方面，仅得出吻合口距肛缘距离、有放疗史为发生LARS的独立危险因素。需要注意的是，肿瘤下缘距肛缘越近，吻合口位置一般也越低，而坐骨棘间径狭窄会在一定程度上增加手术难度，有增加肛门括约肌损伤的风险，这两者仍会有增加LARS的可能。本研究初步构建预测直肠癌保肛术后LARS风险的评估模型，以ROC曲线判断其对预测术后LARS风险的价值，显示其曲线面积仍较小（仅为0.707），提示本模型预测术后发生LARS风险的价值有限，在后续的探究中可能需密切联系临床，探寻更多可能有价值的预测指标，以提升预测模型的可靠性。

综上所述，吻合口距肛缘＜5 cm、有放疗史是直肠癌保肛术后LARS的独立危险因素，临床应引起重视，密切观察患者术后有无LARS发生。