腹腔镜肠系膜下动脉低位结扎对直肠癌术后吻合口漏和预后的影响研究＊

龚义伟 彭承东 胡 海 李海滨

（梧州市人民医院普外科 广西梧州 543000）

腹腔镜根治术是目前直肠癌患者主要治疗方法，随着全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision，TME）理念的提出，直肠癌根治术逐渐规范化，患者术后局部复发率显著降低，患者远期预后明显改善［1-2］。 但有关TME术中肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）结扎部位临床仍存在争议，既往多认为高位结扎不仅可获得彻底的淋巴结清扫效果，尤其是可彻底处理第3站淋巴结，还有助于保护盆腔植物神经［3-4］。但近年来高位结扎引起的吻合口漏等并发症的增加逐渐引起临床重视，因而有观点主张术中应行低位结扎［5］。对于如何既减少吻合口漏的发生，又保证淋巴结清扫效果，既往已有报道，但目前临床对此仍未形成定论［6］。本研究回顾性分析120例直肠癌根治术患者临床资料，比较两种术式的效果，分析两种术式对吻合口漏发生率和患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月至2015年2月本院120例直肠癌根治术患者的临床资料，其中男性71例，女性49例；年龄（51.79±8.42）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（20.78±2.93） kg/m2；病理分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期45例，Ⅲ期26例；分化程度：高分化37例，中分化56例，低分化27例；肿瘤距肛缘距离（7.91±2.08） cm；病理分型：管状腺癌49例，粘液腺癌38例，乳头状腺癌33例。根据手术方式不同分为两组，每组各60例。观察组行腹腔镜IMA低位结扎，对照组行腹腔镜IMA高位结扎。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均经术前MRI和手术病理证实为直肠癌［7］；（2）病历资料完整。排除标准：（1）急诊手术患者；（2）姑息性手术患者或术中发现远处转移或腹腔广泛转移者。

1.3 手术方法 两组患者均取截石位，常规五孔法建立手术操作平台，在脐上穿刺建立气腹，维持气腹压12～15 mmHg，在腹腔镜下探查肿瘤分布、大小。在腹主动脉打开后腹膜，按全直肠系膜切除和肿瘤根治原则，参照2008版腹腔镜直肠癌根治术手术操作指南［8］，进行直肠和结肠系膜游离，用一次性闭合器闭合直肠，切除肿瘤病灶，进行直肠乙状结肠端-端吻合。观察组：离断直肠上动脉时保留左结肠动脉，清扫左结肠动脉根部淋巴结，并对血管进行裸化处理。对照组：在IMA根部结扎，清扫系膜淋巴结，对血管进行裸化。

1.4 观察指标 比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、第3站淋巴结清扫数目、肿瘤直径、术后肛门首次排气时间及住院时间，比较两组患者第3站淋巴结转移情况，记录两组患者住院期间术后并发症发生情况。术后随访3年，每4 w电话联系1次，询问患者全身情况，发现疑似局部复发或远处转移的症状体征时嘱患者尽快入院复诊，如无特殊情况每3～6个月门诊复诊，行MRI检查，比较两组总生存率和无进展生存率。根据术后是否发生吻合口漏分为吻合口漏组和无吻合口漏组，比较吻合口漏组和无吻合口漏组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分期、分化程度、肿瘤距肛缘距离、病理分型及肿瘤直径等临床资料，分析术后发生吻合口漏的危险因素。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2、校正χ2检验或Fisher精确概率检验；术后生存情况采用Kaplan-Meier生存曲线描述，组间比较行Log-rankχ2检验，多因素采用Logistic分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、手术病理分期、肿瘤分化程度、肿瘤下缘距肛缘距离及肿瘤病理分型等基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组术后首次肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤直径、第3站淋巴结清扫数目、第3站淋巴结转移率及术后住院时间差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。见表2。

表1 两组基本资料比较

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组术后并发症比较 ［n（%）］

表4 吻合口漏与无吻合口漏患者病历资料比较

2.3 两组术后并发症比较 观察组吻合口漏和并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表3。

2.4 术后发生吻合口漏影响因素分析 根据术后是否发生吻合口漏将120例患者分为吻合口漏组（10例）和无吻合口漏组（110例），经统计学分析，两组患者肿瘤距肛缘距离、结扎位置、预防性造瘘及术后辅助治疗情况比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。将单因素分析有统计学意义的指标纳入Logistic多因素分析模型，结果显示高位结扎和术前辅助治疗是术后发生吻合口漏的独立危险因素，预防性造瘘是术后发生吻合口漏的独立保护因素（P＜ 0.05），见表5、表6。

续表4

表5 术后吻合口漏多因素分析赋值表

表6 术后吻合口漏多因素分析结果

2.5 不同手术方式患者预后比较 观察组术后3年死亡15例，总生存45例，总生存率75%，无进展生存42例，无进展生存率70%；对照组死亡12例，总生存48例，总生存率为80%，无进展生存46例，无进展生存率76.67%。两组患者术后总生存率和无进展生存率差异均无统计学意义 （Log-rankχ2=0.349、0.576，P=0.555、0.448）。 见图1、图2。

图1 两组术后3年总生存函数比较

图2 两组术后3年无进展生存函数比较

3 讨 论

第3站淋巴结是指IMA起始至左结肠动脉起始部这段IMA分布的淋巴结，是进展期直肠癌转移的主要途径，彻底清扫IMA根部第3站淋巴结是保证肿瘤根治效果重要的手术操作［9］，既往多项资料显示发生第3站淋巴结转移提示直肠癌预后不良［10-11］。直肠癌IMA高位结扎扩大了淋巴结清扫范围，可对IMA根部第3站淋巴结进行彻底切除，既往有报道认为高位结扎可显著降低局部复发率［12］。另外，高位结扎可快速找到解剖间隙，为术中结肠脾曲的游离提供清晰的手术视野，同时高位结扎还避免了术中对盆腔自主神经的破坏［13］，有助于术后膀胱功能和性功能的恢复。因而，长期以来，IMA高位结扎受到临床医师青睐。但高位结扎可能造成吻合口血供障碍，有学者主张增加上切缘［14］，但这将影响吻合口的无张力吻合，增加术后吻合口漏风险。吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，是患者术后康复延迟的重要原因，严重者还可能造成肠梗阻和吻合口狭窄，引起水电解质的紊乱，损害器官功能，导致预后不良。有资料显示吻合口漏造成的不良预后可能掩盖高位结扎彻底清扫淋巴结带来的生存效益［15］。而低位结扎保留了左结肠动脉，较高位结扎显著降低了对近侧结肠血供的影响［16］，这对降低术后吻合口漏发生率具有重要意义。本研究结果也显示观察组术后吻合口漏和并发症总发生率均低于对照组，与上述观点一致。

本研究纳入患者均对IMA进行了裸化处理，并清扫了第3站淋巴结，结果显示不同结扎部位患者第3站淋巴结清扫数目和淋巴结转移率差异均无统计学意义，且两组患者术后3年生存率和无进展生存率差异亦无统计学意义，提示低位结扎与高位结扎两种不同手术方式患者预后相近。为进一步分析IMA结扎方式对患者吻合口漏的影响，本研究对影响术后吻合口漏的指标进行多因素分析，发现除结扎位置外，术前新辅助治疗和预防性造瘘情况也是术后发生吻合口漏的独立影响因素。术前新辅助治疗有助于降低肿瘤临床分期，提高保肛率和根治术率［17］，但术前放化疗可能影响患者组织修复功能，增加局部炎症，影响肠壁血供［18］，从而增加术后吻合口漏发生概率，而预防性造瘘有助于减轻局部炎症，促进术后吻合口的愈合，因而，对于术前行新辅助治疗和未行预防性造瘘的直肠癌患者，术后更要注意密切监测以防治吻合口漏的发生。

综上所述，腹腔镜IMA低位结扎与高位结扎可获得相当的预后，但低位结扎有助于降低术后吻合口漏发生率，对于术前行新辅助治疗和术中未预防性造瘘的患者，尤其要注意防治吻合口漏的发生。