腹腔镜经括约肌间切除术与腹腔镜Dixon术治疗超低位直肠癌的临床疗效对比研究＊

盛慧然

（淮安市肿瘤医院胃肠科 江苏淮安 223200）

超低位直肠癌指肿瘤距肛缘距离在5 cm以内，随着直肠癌筛查的重视度提高及结肠镜等影像技术的进步，其早期检出率较以往提高［1］，为直肠癌根治术创造了条件。腹腔镜根治术因其微创特点已成为直肠癌根治术的发展趋势，目前腹腔镜Dixon术已成为超低位直肠癌的主要术式之一［2］，但术后胃肠功能恢复、住院时间及安全性仍是其临床关注的重点，近年来有报道显示腹腔镜经括约肌间切除术（laparoscopic intersphincteric resection，LapISR）不仅具有满意的根治效果，可有效完成淋巴结清扫且有助于术后恢复，体现在胃肠功能恢复快、患者住院时间较短［3］，但有关LapISR的临床对比研究较少，且有关其术后并发症的认识临床报道不一［4-5］，本研究旨在比较LapISR与腹腔镜Dixon术治疗超低位直肠癌的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012年7月至2016年7月本院90例超低位直肠癌患者作为研究对象，纳入标准：（1）术前均经结肠镜病理活检，参照AJCC第7版肿瘤分期标准［6］，诊断为Ⅰ～Ⅲ期直肠癌；（2）肿瘤下缘距肛缘距离＜5 cm，肿瘤直径＜5 cm。排除标准：（1）肿瘤已发生远处转移或已发生广泛器官粘连；（2）合并有肛门畸形和肛门括约肌损伤者；（3）合并有其他原发性恶性肿瘤者；（4）一般情况不耐受手术。将90例患者随机抽签分为观察组和对照组，每组各45例。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、肿瘤分期及分化程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。研究经院伦理委员会审核批准，患者对本次研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 行LapISR术：（1）腹部操作：患者取头低足高位，行气管插管全麻，采用五孔法在脐部穿刺置入腹腔镜，建立气腹和操作平台，在腹腔镜指引下明确肿瘤位置、大小及形态。经骶骨岬平面分离Toldt’s间隙，分离结扎肠系膜下动脉根部，游离乙状结肠系膜，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，再经前筋膜浅层游离直肠及其系膜至提肛肌水平，游离顺序从直肠后壁开始，向两侧剥离，至前壁汇合止，分离时注意保护盆腔自主神经。分离提肛肌和直肠壁，进入内外括约肌间隙后，继续向肛侧锐性分离至齿状线水平。（2）ISR：患者体位改为折刀位，在腹腔镜引导下找到内外括约肌间层后，用电刀标记切离线，在括约肌间沟垂直切入，离断内括约肌，游离两侧壁和前壁，做全周切除，继续向腹腔侧游离，夹闭内括约肌断端和肛门侧黏膜，经括约肌间沟拖出肿瘤，直视下闭合离断，切除肿瘤标本，自肛门拖出，检查吻合口张力，重建消化道，进行肛门结肠吻合。（3）预防性回肠造口：在右下腹麦氏点处十字切开肌肉，做直径3～4 cm圆形造口，将末端回肠拖出腹腔，利用一次性吸引器套筒穿过回肠做支撑，间断缝合皮肤和肠壁，3个月后还纳造口。

1.2.2 对照组 行腹腔镜Dixon术：在肿瘤下2 cm处用直线切割闭合器离断肠管，近端在肿瘤上10 cm处离断，左下腹做3～4 cm小切口，取出标本，行直肠结肠吻合。吻合完成后行预防性回肠造口，方法同观察组。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率、术后首次肛门排气时间及住院时间等围术期指标。记录术后院内及院外并发症发生情况，院外并发症发生情况采取电话问询或患者入院复查时确认。分别在出院时、术后半年及术后1年时评价肛门功能，采用Wexner评分进行评估［7］，Wexner评分法包括干便、稀便、气体、需要衬垫及生活方式改变5项，按Likert 0～4分5级评分法，得分越高，肛门功能越差。出院后每月通过电话随访2次，每3～6个月入院复诊1次，利用Wexner进行肛门功能问卷调查，记录术后1年总生存情况。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，多时点对比采用方差分析，两组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验；术后生存情况采用Kaplan-Meier描述，组间比较行Logrankχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中患者均经肛门取出标本，两组均无术中中转开腹病例。两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05），术后首次肛门排气时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后并发症发生率比较 术后观察组8例并发症，发生率为17.78%，对照组5例并发症，发生率为11.11%。两组并发症总发生率差异无统计学意义（χ2=0.809，P=0.368）。 观察组切口感染2例，肺部感染1例，对照组切口感染3例，均经常规抗生素干预及对症处理好转。观察组吻合口相关并发症5例，发生率为11.11%，其中吻合口漏2例，吻合口狭窄3例；对照组吻合口相关并发症2例，其中吻合口狭窄2例，无吻合口漏，发生率为4.65%，对照组1例吻合口狭窄患者再次接受内括约肌切开术，余未行特殊干预。两组术后吻合口相关并发症发生率差异无统计学意义（校正χ2=0.620，P=0.431），两组术后吻合口漏和吻合口狭窄发生率比较，差异均无统计学意义（校正χ2=0.511、0.000，P=0.475、1.000）。

2.3 两组术后1年总生存情况 两组术后随访1年，均无失访病例，观察组死亡4例、总生存41例，对照组死亡5例、总生存40例，两组术后1年总生存率差异无统计学意义（Log-rank χ2=0.177，P=0.674）。见图1。

图1 两组术后1年总生存函数比较

2.4 两组Wexner评分比较 观察组术后半年及1年的评价对象分别是45例、41例，对照组相应分别为43例、40例。两组术后半年和1年时Wexner评分均低于组内出院时，观察组出院时和术后半年时Wexner评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

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表3 两组术后肛门功能比较（分，）

表3 两组术后肛门功能比较（分，）

与出院时比较，*P＜0.05。

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3 讨 论

ISR起初用于先天性巨结肠和炎症性肠病的治疗，自2000年首次用于腹腔镜TME［8］，通过切除部分肛门内括约肌获得满意的远端切缘，并促进术后肛门功能的恢复。LapISR术式不仅可为手术提供清晰的手术视野，还能在直视下判断远端切缘距离，弥补了难以准确感知肿瘤下缘的不足，与常规腹腔镜Dixon术式相比，有助于保障切缘阴性及提高切除远切缘的准确性。本研究两组环周切缘阳性率差异无统计学意义，可能与样本量小有关。另外，本研究中两组术后1年总生存率差异无统计学意义，提示LapISR与Dixon两种术式对超低位直肠癌患者术后1年的总生存影响相当。肛门括约肌、联合纵肌及提肛肌是影响肛门功能的主要解剖结构［9-10］，LapISR切除了部分肛门内括约肌，其他结构可部分代偿其功能，这为LapISR术后保存和恢复肛门功能提供了理论基础。另外，LapISR保留了齿状线，这也有助于术后肛门功能的恢复。本研究也显示，观察组患者出院时和术后半年Wexner肛门功能评分均低于对照组，与上述观点一致。

LapISR术式经肛门自然腔道拖出标本，无需腹部辅助切口，更有利于术后恢复。但该术式要求较高，具有一定的学习曲线［11］，在腹腔操作剥离直肠侧壁时，坚持后壁、侧壁至前壁的顺序，为术中游离提供清晰的解剖层次。另外，在肛门部操作时为避免视野狭窄对术区显露带来不利影响，将患者体位改为折刀位，在进行肛管切除时应保持切除线与肛管垂直，切至内外括约肌间隙，避免在黏膜下层游离，损伤外括约肌。

术后并发症与LapISR术后患者康复效果密切相关［12］，本研究显示LapISR术后以感染和吻合口相关并发症为主，其中以吻合口狭窄最为常见，这可能与LapISR吻合口位置较低有关，另外，结肠游离不充分所致的高吻合口张力是吻合口狭窄的重要诱因［13］，因而熟练掌握手术操作有助于降低吻合口狭窄率。LapISR术中吻合口处于肛管直肠环内，使吻合口血管系膜受压，成为术后吻合口缺血的诱因，吻合口黏膜坏死脱落以后可发展为吻合口漏［14］，故理论上LapISR可能存在增加术后吻合口漏的发生风险。预防性造瘘有助于降低术后吻合口漏发生率［15］，本研究中对两组患者均行预防性回肠造口，减少腹膜炎性反应对吻合口的影响以降低吻合口漏发生率，结果显示两组术后吻合口漏发生率无差异，提示LapISR术中配合预防性回肠造口后对防治吻合口漏的效果不显著，同时对吻合口狭窄的发生情况亦无显著影响，这有待今后更大样本的临床观察。此外，需要注意的是预防性造瘘可造成废用性肠炎的形成［16］，且预防性造口增加手术创伤，且多需二次手术，将可能影响术后肛门功能的恢复。

综上所述，LapISR与常规腹腔镜术式治疗低位直肠癌可获得相当的手术疗效，且LapISR有助于促进术后肛门功能的早期恢复。