医生职业：自主性与社会控制间的博弈

单方面规定医生职业的种种制度，并非确保医生按其职业伦理行事的良方。

今天，我们的生活日益被医学所包围，生老病死都离不开医生的介入与帮助。千百年来，医生就是为了帮助人们解除病痛而存在的，医生对我们的影响也越来越大。但令人担忧的是，普通群众对医生所掌握的医学知识所知寥寥。于是，一个问题自动浮现：如何确保医生在提供医疗服务时，始终从患者利益出发来做诊断和治疗的决策？

这一问题在当下的中国更为凸显。近二三十年来，我们的医生似乎正处于一种尴尬的境地。他们的医疗服务多被人所诟病。于社会大众看来，在自身的经济利益与病患的健康权益之间，医生往往选择前者，而这就是许多年来“看病难、看病贵”的根源所在。因此，患者信不过医生，各种诸如找关系、送红包等“自救”模式也蓬勃发展，其根源均与对医生的信任缺失有关。作为患者，看病时大抵心里都会浮现出这样一个问题：医生真的能如希波克拉底誓言中说的那样，“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”吗？

医生职业的自主性从何而来？

造成患者对医生缺乏信任的根源在于，医生所掌握的不为外人所知的医学知识，这也是医生被职业社会学认定为最典型的职业之一的重要原因。理由就是医生入行门槛较高，如需要经过长时间的专业知识训练，并且以此为基础考取执照，同时还要有服务他人的价值取向。但知识带来的更重要后果是“职业自主性”——一种对职业工作的合法控制状态。这真正将职业与其他一般性行业区分开来。而基于对如何应用专业知识的掌控，医生职业能够“超然”于国家、市场和患者之外，从而获得“自主性”的状态。无论外部力量如何影响甚或控制医生的工作条件，诸如其工作的组织方式和服务支付方式等，但在执业活动中，对病患该做何种临床处置，医生具有绝对的控制与垄断权力，并且这种控制是不容他人（外行）置喙的。

那么医生靠什么来做出对病患的诊疗决策呢？这种决策自然基于医生的专业知识之上，然而却不一定以病患的利益为依归。换句话说，医生除了考虑专业知识与病患利益外，也可能融入其他的考量因素，比如医保的约束、自身的经济利益等。我们可能会一厢情愿地在医生应用专业知识之前加上一个“善良的动机”，认为他的诊疗决策完全出于“好心”或者“科学标准”，然而这只是理想状态。专业知识是一回事，专业知识的应用是另一回事，医生同样也不例外。专业知识的应用必然受到使用者的动机和其所处的制度和文化等背景的影响。也就是说，职业自主性是有其社会基础的，而不是无条件的、理所当然的。

医生能自我控制执业行为吗？

既然医生具有临床上的自主性，但这种决策的出发点又不一定完全是患者的利益，那么如何造就一种社会基础，尤其是一套制度设置，使得其自利的、有损患者利益的医疗服务行为得到有效控制呢？

对这个问题，社会学并不陌生。早期有关职业的研究者“天真”地认为，医生与其服务对象在知识方面虽是不对称的，但医患双方同时也是互补的，因为两者的角色规范互为权利义务。因而，医患关系应当是和谐稳定的，患者是积极寻求医生帮助的被动行动者形象，而医生则是一副对患者一视同仁的、利他的专业人士形象。大部分医生均遵循这种社会角色期待，而个别谋求私利的医生会遭到医生职业团体的惩罚。总之，他们并不担心医患之间的信息不对称，因为他们都确信医生因为内化职业伦理而不会滥用权力以谋取利益。

寄希望于职业的自我控制存在明显的问题。比如，虽然与医生存在知识鸿沟，但外行其实也在判断医生的技术表现，甚至对医生的执业行为产生影响，前文提及的“自救”模式都有此种效果。又比如，研究发现医生行业内部存在“潜规则”，该群体对某个医生所犯的“错误”或存在的问题持谨慎的批评态度。

所以，人们开始寻找新的“处方”。或许政府能够对此实施有效的控制？理论上讲，现代国家对于职业生活似乎既有干预的能力，又有干预的合法性。

许多国家干涉的效果告诉我们，政府凭借自身的权力，单方面强力干预医生职业，最后导致的很有可能是多方皆输的结果。我国的情况似乎也未例外。政府通过单位体制将多数医生绑缚在公立医疗机构当中，且单方面限定医疗服务价格和药品价格，但同时又迫使公立机构自负盈亏。于是我们的医生开始向病患提供大量的医疗服务、开出大量的药品，通过将自己的行医权转化为经济利益的方式，弥补了自己由于政府的不当控制而导致的较低的正式收入。

在现行体制下，医生群体虽通过“发挥所长”而在一定程度上弥补了自身的经济损失，但这种常态化的“不道德”的执业行为亦造成了极为严重的后果。这同时也意味着，目前由政府所设定并施行的对医生行医行为的控制基本失效，甚至已经走向了其制度目标的反面，可以说最终导致了“三输”的结果。首先，对医生职业来说，尽管很多从业者凭借其临床权力获得了经济收益，但却为此付出了惨重的代价，包括整个职业的公共形象受损、来自患者的信任缺失，甚至人身安全不断受到威胁。而且，这种生存方式又反过来不断强化着这一体制，阻碍了任何的变革可能。其次，对患者来说，他们深切地感受着看病难、看病贵问题。看病难、看病贵的问题产生机制复杂，但患者却往往简单地将不满、埋怨、愤恨，甚至暴力都施加于他们所直接面对的医生身上。最后，对政府来说，虽然目前医生职业很大程度上充当了“缓冲器”的角色，但民众和医生不满的情绪不能不说是对政府治理和社会稳定的一种潜在威胁。

因此，单方面规定医生职业的种种制度，并非确保医生按其职业伦理行事的良方。或许，借鉴其他国家的历史经验，尝试将医生的利益整合到社会整体利益当中，扩大医生分享相关政策制定和决断的权力与责任，是一个可行的方向，因为这一方面尊重了医生职业的自主权力，使国家的政治权威尊重职业领域的技术权威，另一方面也可以培育医生职业的集体责任，确保他们的“合作”。