盐湖：打造县乡一体化改革样板

按政府既定方案深化改革的同时，自发进行一系列创新探索，盐湖区医疗集团成为山西县乡一体化改革的典范。

山西县乡一体化改革，运城市盐湖区医疗集团无疑是最生动的样板。

盐湖区是运城市唯一的市辖区，市委、市政府所在地，总人口70万，域内医疗资源极其丰富，有市直医疗机构12家、区直医疗机构4家、民营医疗机构97家。这样的环境下，盐湖区人民医院面临的压力可想而知。

直到牵头组建盐湖区医疗集团后，形势才得到很大改善。以往患者就医无序，都涌向大医院，现在很多疾病在集团内就可以解决，集团内诊疗量大幅上升。

“组建医疗集团后，基层解决不了的问题可以直接转到盐湖区人民医院，资源下沉后，更多乡村老百姓在家门口就能看好病，由于区医院和基层医疗机构收费标准远比市级医院低，老百姓就医支出大大降低。”盐湖区医疗集团院长郭建朝说，医疗集团的长期目标是做实健康教育，实现以医疗为中心向以健康为中心转变。

国家卫生健康委主任马晓伟在运城市盐湖区医疗集团调研。

2017年挂牌后，盐湖区医疗集团在按政府既定方案深化改革的同时，主动发力，自发进行了一系列有创新性的探索，取得了良好效果，成为山西县乡一体化改革的典范。

管办分离新体制

早在2015年，盐湖区人民医院就全面托管、帮扶了两家乡镇卫生院。这样的探索，为2017年盐湖区医疗集团的成立打下基础。更多的基础工作或准备工作需要政府推进。

为此，盐湖区财政投入4600万元，为全区医疗卫生机构补缴职工养老保险，消除医护人员后顾之忧，确保医改轻装上阵；对全区各级公立医疗卫生机构的固定资产、设施设备等进行全面清产核资，确保国有资产不流失；组织区人民医院先行先试，与龙居、车盘、金井等7个乡镇卫生院，北城、南城2个社区卫生服务中心进行结对帮扶，提高基层服务能力，为全面铺开一体化改革积累经验、做好准备。

在制度框架方面，盐湖区成立由区长担任主任，卫计、财政、人社、发改、编办等部门为成员单位的医疗集团管理委员会，将各部门办医职权统一到医管委。医管委重新整合区乡两级医疗资源，将区人民医院、辖区14个乡镇卫生院、8个社区服务中心组建成唯一法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理。

卫计部门将人财物整体移交，转换职责，通过更大的放权，实现更好的管理。

盐湖区医疗集团一大亮点是延伸改革链条，将村卫生室纳入改革范畴。2017年，集团首批选择席张、金井、泓芝驿、三路里、冯村5个乡镇作为改革试点，通过培训、考试，将94名村医纳入医疗集团，进行统一管理、统一考核。此后，又签约197名村医，使医疗集团签约村医人数达到总人数的三分之二。

为解决村医后顾之忧，盐湖区财政每年投入14.95万元，为村医购买400元的医疗责任险和100元的意外伤害险。集团通过发放基本工资、办理养老和医疗保险，稳定了村医，兜牢了网底。

2017年4月19日，盐湖区医疗集团挂牌成立。

“健康管理只靠县医院不行，靠乡镇卫生院也不行，必须要由乡村医生深度参与。乡村医生不属于卫生系统管理，因此，我们对其实行‘五统’‘两不统’的管理模式。”郭建朝说。

“五统”指统一管理考核、统一药物配送、统一基本医疗服务内容、统一公共卫生服务标准、统一医疗服务收费架构，“两不统”指人事管理不统、资产管理不统。

将村医纳入集团管理后，盐湖区正逐步实现区、乡、村三级联动、协调发展。

现代管理新机制

盐湖区医疗集团在组织结构上，建立了“一办四部”和七个业务中心。分别是院务办公室、业务管理部、财务管理部、公卫管理部、信息管理部及影像诊断中心、超声会诊中心、心电诊断中心、医学检验中心、消毒供应中心、物流配送中心、120急救中心。这样的架构可以保证集团“六统一”真正落地。

郭建朝表示：“‘六统一’是一体化核心，做实‘六统一’，就能真正做到一体化。”

在行政统一管理方面，医疗集团副院长由集团院长提名，管委会研究、聘任，各基层医疗机构负责人经集团党委会研究同意，由集团院长聘任。

在人事统一管理中，集团采取县管乡用，集团统一招聘、科学配置，走出了过去卫生院留不住人才的困境。医疗集团人力资源中心对人员统一管理、统一使用、统一调配。调配原则是人员可横向流动，纵向只能向下流动，保证使优质资源下沉，避免“虹吸”现象。

郭建朝介绍，用人方面，集团打破编制限制，不拘一格重用人才，聘任一名编制外同志为医疗集团副院长，公开选聘两名村医为乡镇卫生院主要负责人。同时，基层卫生机构负责人真正实行聘任制，由集团医院采取公开招聘的方式产生，任期开始，由新选聘的负责人公开承诺，如期完成集团制定的工作目标，否则自行辞职。

集团财务统一管理，各机构现金超过500元，当日上交集团财务账户。预算外紧急支出2000元以下，由各基层负责人审批，分管院长审核，全年不超过1万元；2000元到10000元，由分管院长审批，全年不超过10万元；1万元到3万元，由医疗集团院长审批；3万元以上，经医疗集团党委会研究决定。

在业务统一管理中，集团通过组建医疗专家巡诊团、组建慢病管理团队、开展家乡医生故里行活动等推进技术资源下沉。将中城、西城2个社区卫生服务中心与区人民医院康复科、针灸科联合，实行医疗服务、康复治疗全过程服务，使双向转诊在社区打通。

集团实行护理人员轮岗轮训，区人民医院抽调91名护理人员到基层分院带教、帮扶。乡镇卫生院的38名护士到区医院轮训。集团各医疗机构实施护士统一管理、统一调配、均衡发展、资源共享、上下流动的管理机制。集团还开办系列培训班、全面启动基层人员能力提升培训项目工程，提升基层医务人员服务能力。

在硬件建设方面，按照乡镇卫生院和社区服务中心的需求，集团逐步下沉医疗设备，医疗集团先后投入500余万元，为部分乡镇卫生院和社区服务中心配备了核磁共振、全自动生化分析仪、CR影像等医疗设备，有效提升了基层医疗机构的服务能力。

此外，集团还建立了质量管理体系，成立盐湖区医疗集团质量管理委员会，下设质控管理中心和11个质控考核组。制定了各项质量管理工作制度，实施月督导检查，重点质控医疗安全、医疗质量控制、病历书写、临床路径、合理用药、输血管理以及医技科室质量。

在绩效统一考核方面，集团建立考核测评机制，由医疗集团统一考核。管理层实施年薪制。卫生院负责人年薪8万～12万元，其中医疗考核占60%，公卫考核占40%。员工绩效基层机构和区级医院实施统一的积分制绩效考核方案，医务人员“量加质”地放大薪酬绩效制度，调动了职工的积极性，只有职工满意，才能更好地为患者提供满意的服务。

在药械统一采购方面，药品实行统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算的“五统一”管理。医用材料、医疗设备、检验试剂等进行统一计划、统一采购。按照山西省政策，药品议价降低部分50%用于直接让利患者，50%加价销售后用于弥补药房运行和提高医务人员待遇。但现阶段，盐湖区医疗集团将议价降低部分全部让利给患者。

图1 盐湖区医疗集团政策配套机制

分级诊疗新格局

2018年6月，盐湖区医疗集团龙居镇分院正式挂牌成立，分院的成立是推动乡镇基层医疗单位向前跨越、资源下沉、技术提升、服务增效等方面的有效举措。

郭建朝表示，龙居分院是盐湖区集团计划投资1000万元打造的3个区域医疗副中心之一。该分院由卫生院打造而成，按照二级医院标准建制打造，经过改建升级后就医环境焕然一新，新增设了内科、妇科、儿科、外科等多个临床科室，心电、超声、影像、检验等医技科室，设有床位120张，将成为辐射盐湖区西部区域的中心纽带。

“70万人口的大区，必须有几个区域中心，辐射周边几个乡镇，区域中心以医疗业务为主，其他非中心，医疗和公卫对半。区人民医院是二甲，区域中心医院至少要达到二乙。”郭建朝道出了背后的逻辑。

此外，医疗集团还采取1+1+X家庭医生签约服务的模式，利用健康一体机，进村入户，提供基本医疗、公共卫生及健康管理服务。目前，医疗集团组建447个签约团队，为签约居民提供基本医疗、公共卫生及健康管理服务。针对高血压、糖尿病人群分别制定了三类个性化服务包。2018年7月，共签约25.5万余人，签约率36.6%，重点人群签约10.2万余人，签约率64.5%，个性化服务包签约2万余人。

医疗集团还打造了区域智慧医疗服务平台，建立集团的数据中心，通过医疗、公卫、健康、医保、内部管理5个平台，实现集团内互联互通，健康档案、医技检查、住院病历共享共用；通过心电、影像、会诊、超声4个远程中心，实现就近检查、医院诊断、基层治疗。集团投资200万元，为14个乡镇384名村医，配备了健康一体机，居民健康数据可实时上传至集团中心数据库。

医疗服务新模式

医疗集团完善政策配套，在医保支付改革方面推出了“总额预付、结余留用”的新杠杆，激发了下沉优质资源、控制医疗费用的内生动力。在合理使用医疗资源、做好医疗服务的同时，医疗集团积极倡导以预防为主、防治结合的医改方针，将公共卫生和健康教育融合，由治病向防病进行转变，利用健康教育大处方、电视专栏、健康讲座、健康小喇叭等方式，实施精准健康教育，提高群众的健康意识和疾病预防能力。

同时，医疗集团共享医疗资源，发展康养事业，加快推进医疗卫生与养老服务相结合，14个村卫生室与老年人日间照料中心融合发展。4个乡镇卫生院探索建立康养中心，设立临终关怀病房，推动医养结合。

县乡医疗机构一体化改革以来，全区公立医疗机构卫生基层服务能力、医疗服务量、群众满意度得到了“三提升”；门诊费用、自费比例、间接成本实现了“三下降”。

从盐湖区人民医院院长到盐湖区医疗集团院长，郭建超的压力更大了。他直言，自己是集团法定代表人，哪个机构发展不好他都要承担责任。“乡镇卫生发展不错，社区卫生中心开展业务相对艰辛。我们会有针对性地打造各机构的特色，只有突出特色，基层医疗机构才能发展。”

国家卫生健康委主任马晓伟在实地考察盐湖区县乡一体化改革工作后指出，盐湖区县乡医疗卫生机构一体化改革取得了新突破，实现了医疗源纵向流动，医疗卫生机构展现出了强大的生命力。盐湖区的改革经验是一个可复制、可推广的经验，希望盐湖区的医疗卫生机构在学科水平上和医疗技术水平的提高上再接再厉，构建更加优质高效的医疗卫生服务体系。

这将激励盐湖区医疗集团一路向前。