紧密医联：博弈与重构

政绩、利益、效益、民生纠葛在一起，一场围绕基层医疗市场的大戏就此拉开大幕。

“如果您离开了现在的职位，或者政府相关领导调离，当前的改革有可能偏离方向或中断吗？”

“完全有这个可能。”

面对记者提问，灌阳县公立医院集团院长熊国军的回答斩钉截铁。

任何一项改革，都跟当地经济、政治、文化、社会、生态文明息息相关。灌阳县位于桂林东北部，是广西自治区区级贫困县，当2016年熊国军提出组建广西首家唯一法人的公立医院集团时，这个29.6万人口的小县城如往常一样平静，但医疗卫生系统却平地一声惊雷，炸开了锅。

2015年，深圳罗湖组建城市医疗集团，也是在2015年，当了5年院长、7年卫生局局长的熊国军任灌阳县人民医院院长，他受罗湖的启发，2016年起草了初步的方案，提交县政府。政府十分犹豫，全国县域没有哪里搞，灌阳为什么搞？

熊国军是幸运的，彼时原国家卫生计生委一位副局长在桂林市挂职副市长。熊国军向其汇报了初步想法，后者高度赞同。熊国军开始牵头拿方案，他提出按法人治理结构和现代医院管理制度组建县域医疗集团。2017年3月，由3家县级公立医院和9家乡镇卫生院组成、实行人财物统一管理的灌阳县公立医院集团正式成立。

今天，灌阳县“集团式”改革已得到国家、区、市的高度肯定，但熊国军的担忧却并未减少。“灌阳是贫困山区，这么超前的探索，和当地‘五位一体’是不相匹配的。”熊国军说，改革被放在聚光灯下，用放大镜找缺点。既得利益集团想尽一切办法阻碍改革。此外，由于顶层设计并非出自政府之手，政府对改革并不十分理解。

目前，挂职的副市长已调回国家卫生健康委，医疗集团得到的支持大不如前。设计得越好，对实现的场景要求越高。达不到要求，要么不可持续，要么会走回头路。这一直是熊国军所深深担忧的。

如今，医联体建设言必讲“紧密型”故事。无论何种类型的医联体，“紧密”都成为各相关方的标榜。中国医疗体系看上去从未如今天这样一体、紧密。

灌阳提供了一个更为现实的案例，故事并非都如看上去那样美好。

人、财、物统一管理意味着相关各方理念的革新和利益体系的再造。高举责任共同体、利益共同体、命运共同体旗帜的紧密型医联体，如何以及在何种程度上冲破思想观念障碍、突破利益固化藩篱？这是考察紧密型医联体的核心。

另一方面，由于贯穿了从药品采购到医保支付、从大医院战略布局到基层医疗机构发展、从以治疗为中心到向健康管理转变的各个环节，当前，紧密型医联体建设为观察中国医疗生态变化，尤其是基层医疗生态变化提供了难得的窗口。

“紧密型”上位

2016年，分级诊疗制度被确立为五项基本医疗制度之首，而后多种类型的医联体建设成为推进分级诊疗的主要抓手。政府推动这项工程的意图十分明显——重构国家医疗卫生资源供给和配置格局，因为看病难、看病贵的症结就在于资源配置。

“没有医联体建设，很难走通资源配置这条路。”国家卫生健康委主任马晓伟在2018年10月举行的全国县域综合医改现场推进会上如是说。

一直以来，医药卫生体制改革都在试图解决医疗卫生资源区域不平衡、城乡不平衡的问题。今天，多种类型的医联体建设正是在解决资源纵向流动的问题，而“紧密型”可以让资源流动更加顺畅。

何谓“紧密型”？行业的共识是，突破原有体制，在所有权和资产整合的基础上实行人、财、物统一管理，医联体内建立统一的服务质量标准、学科建设规划、信息化标准、利益分配及绩效考核体系，使医疗资源在医联体内合理流动。

事实上，医疗机构间紧密发展并非新鲜事。

1996年，南京鼓楼医院与处在同城的口腔医院、儿童医院协作成立南京鼓楼医院集团，在国内首开组建医院集团的先河。2000年，国务院出台政策鼓励“各类医疗合作机构合作、合并，共建医疗合作集团”，掀起一波医疗集团建设浪潮。

2009年以后，上海、江苏、北京、浙江、厦门、武汉等地开始推进医联体建设。这是一种类似于医疗集团又区别于医疗集团的组织形式。

医疗集团通常是以资产或管理为纽带，由多所医疗机构组成，以集团章程为共同规范的联合组织，不强调区域内纵向整合。而医联体是一定区域内，由不同等级及类型的医疗机构跨行政隶属关系和资产所属关系形成的一种医疗机构联合组织，是区域内的纵向整合。

医疗集团与医联体形式有所差异，但发展模式异曲同工。各种类型的融合与贯通，为紧密型医联体的出现打下了制度和环境基础。

江苏省淮安市卫生计生委主任孙邦贵认为，一个区域内医疗机构联合发展大体经历了以下三个阶段。

第一阶段是医疗机构按照地域、功能任务、传统协作关系、发展需要等自发组建医疗集团，以城市大医院兼并或托管厂矿医院、大医院和基层机构对口支援帮扶等为主要形式。

第二阶段是城区以“三甲医院”为核心，以县级医院为枢纽，以社区和乡镇为基础组建医疗集团；县区以人民医院、中医院为龙头，以卫生院为枢纽，成立医疗联合体，初步完成区域医联体布局。

第三阶段是以技术、管理、资源和效益为纽带，以推动紧密型、半紧密型医联体建设为主要形式，着力推进医联体标准化建设、实体化运作和规范化管理，持续提升医联体的运行质效。

这样的逻辑是医疗机构间协同的需求，也是政策推动的结果。

根据国家卫生健康委的消息，2017年底，全国所有三级医院都参与了医联体建设。医联体建设实现广覆盖后，进一步向着紧密型方向进行。2018年以来，各地陆续出台了紧密新医联体建设推进文件。

1 在高层看来，没有医联体建设，很难走通资源配置这条路。

江苏省确定了13个市域纵向紧密型医联体试点单位和13个县域医共体试点地区。各试点地区和单位要在2019年6月底前建成人、财、物、技术、信息、服务、管理一体化且运行情况良好的紧密型医联体。

山东省要求2018年所有县(市)全部启动医共体建设，县域内以县级医院为龙头，着力推进人事、财务、资产、业务、药品耗材目录、药品耗材配送的“六统一”。

浙江省公布了28个县域医共体试点单位，包括30家县医院和190家乡镇卫生院。

安徽省要求2018年实现医共体建设全省覆盖，到2020年，县域内所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与。

2018年，湖北省有50%的县域推进紧密型医共体建设，2019年实现全覆盖。

可以看到，政策推动的紧密型医联体建设主要集中在县域，这与国家强基层的战略息息相关。但实际上，包括省级医院、大学附属医院、市级三级医院等大型医疗机构都打着“紧密型”的旗号参与到这场巨大的改革行动中。

各类“紧密型”医联体高调登场，政绩、利益、效益、民生纠葛在一起，一场围绕基层医疗市场的大戏就此拉开大幕。

大医院的触角

在医联体建设中，不少省份提出推进“省（市）—县—乡”一体化纵向联合，以全面托管、重点托管、专科托管为基础，强化紧密型医联体建设。如浙江省构建了122家县级医院与54家省、市级三级甲等医院建立的紧密型医联体。一个典型的案例是浙江大学医学医附属第二医院（以下简称“浙医二院”）与长兴县人民医院的联合之路。

2015年起，浙医二院集优质资源，全力帮扶长兴县人民医院发展，同年长兴县人民医院挂牌“浙医二院长兴分院”；2017年8月，长兴县政府与浙医二院签订共建医联体协议，“浙医二院长兴分院”改挂“浙医二院长兴院区”；2018年1月，浙医二院医疗集团成立，长兴院区纳入其中并接受统一管理，人、财、物全面打通，双方从帮扶关系走向共同办院。

两年多时间，从帮扶走向全面融合，浙医二院医疗集团无疑打造了跨省县紧密型医联体样板。

对更多省级医院或大学附属医院来说，要实现与下级医院的紧密型发展实非易事。

一方面，除个别地方外，政策并不明确鼓励大型三甲医院直接接管基层医疗机构，而是希望其通过远程医疗、优质资源下沉等手段给予基层支持。另一方面，大医院本身并无太大动力深度涉足基层。

2 专家认为，医疗联合体向健康联合体发展是必然趋势，转变时机也已经成熟。

“由于具有不同的行政隶属关系，很难实现财务、医保的打通，也无法实现药品、耗材的统一采购，至于资产，那都是国家的，对大医院来说反而是累赘。”一位不愿具名的大学附属医院院长说，大医院真正看中的是基层的病患资源，对所谓的人、财、物统一管理兴趣不大。

现实也正是如此，越来越多的省级医院和大学附属医院主导建设了跨区域甚至跨省的医联体，只不过这类“紧密型”多围绕医院管理、技术指导、人才培养、双向转诊、远程会诊等方面，并不触及人、财、物的管理。

实际上，中间层的医院也不欢迎大医院直接把触角延伸到基层。

“现在大医院跑马圈地还很厉害，特别是跨地区的，我坚决反对这种现象。主城区的大医院动不动到永川周边‘收编’一些区县医院，其实我们完全可以辐射这些地区。这不符合分级诊疗，既然让我们往下沉，为什么更大的医院要把我们周边的医院虹吸过去？”重庆医科大学附属永川医院院长龚放直言不讳。

省级医院和大学附属医院不是紧密型医联体建设的主力军，承建主体自然要往下移。

2016年5月，西宁市以西宁市第一人民医院为总院，整合大通县3家公立医院和27个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及289个行政村卫生室（社区卫生服务站），组成青海省首家医疗集团。西宁市第一医疗集团实现人员调配考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理的“五统一”。

医疗集团是一种组织形式，并非一个实体机构。为解决其在深化法人治理结构中面临的无独立法人资格的窘境，2018年10月，西宁市编办为西宁市第一医疗集团颁发了首张事业单位法人证书，将其纳入其他组织利用国有资产举办的事业单位登记管理范畴，使其具有与国家机关举办的事业单位同等的法律地位。

与之相类似，2017年底，惠州市中心人民医院与博罗县人民医院组建1+（1+N）紧密型医联体。博罗县政府以博罗县人民医院为主体组建博罗县人民医院总院，然后将其整体移交惠州市中心人民医院。1+（1+N）中，“1”即惠州市中心人民医院；“（1+N）”即博罗县人民医院总院，其中“1”为博罗县人民医院，“N”为加盟博罗县人民医院总院的基层卫生院。惠州市中心人民医院负责全面经营管理，统一行使博罗县人民医院的管理权、经营权、人事权和分配权，实现责权利的统一。

根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，城市主要组建医疗集团，由三级公立医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。

图1 2015-2017年我国基层医疗机构与三级医院诊疗人次数变化情况

可以看到，在参与城市医联体建设的同时，越来越多的市级医院和县域内医疗机构组成了紧密型的医联体。这种现象多发生在综合实力相对薄弱的县域，县级政府出面，直接与市级医院签订协议，规定各方责权利，推动县域医疗发展。

“这种模式如果政府支持就成功，政府不支持就失败，当地政府要持续支持，不是甩包袱。”上述不愿具名的院长表示，下去的医院只是输出平台、品牌、技术、人才、服务，并不是代替政府的办医职能。当地政府必须承担起财政投入、人才培养、政策配套等责任。

在山西省卫生健康委副主任冯立忠看来，这种形式的紧密型医联体是伪命题，绝对不可能紧密。“三级医院归地市管，县级医院由县管，怎么统一？这种医联体其实还停留在技术和管理的帮扶层面。真正的紧密型，财政支付须是同一级财政，人事管理也是一个层级。”

在中国行政体系下，财政、人事的统一管理，只有在县级层面可以实现。

县域大变局

紧密型医联体的主战场在县域，这是形势所迫下的政府意志。

记者根据近三年我国卫生健康事业发展统计公报的诊疗数据得出以下数据。

2015年，我国三级医院诊疗人次数较上年增长7.1%，基层医疗机构诊疗人次数较上年下降0.5%；2016年，我国三级医院诊疗人次数较上年增长8.7%，基层医疗机构诊疗人次数较上年增长0.7%；2017年，我国三级医院诊疗人次数较上年增长6.1%，基层医疗机构诊疗人次数较上年增长1.4%。

数据反映，当前分级诊疗形势不容乐观，基层医疗机构能力提升亟待加强。

顶层设计开出的处方是县域医疗一体化发展。在国家卫生健康委组成以来召开的第一次全国县域综合医改现场推进会上，马晓伟强调了一个核心思想：农村医药卫生体制改革必须走紧密型医共体建设之路。会议放在山西举行，推广山西经验的意图十分明显。

经历了2016年的试点后，2017年10月，山西119个县级医疗集团全部挂牌运行，实现全省覆盖。通过打破医疗卫生机构相互独立的旧格局，将县域医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，山西形成了县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。

与山西省各级政府大力推动不同，灌阳县先由一家医院提出组建医疗集团，而后政府出面给予支持。2017年3月，灌阳县政府批准由灌阳县人民医院、灌阳县中医院、灌阳县妇幼保健院、9家乡镇卫生院共同组建灌阳县公立医院集团。

熊国军向记者介绍，宏观上，政府深化“放管服”改革，成立县医管委和监事会，厘清政府和医院集团权责边界，实行所有权与经营权分离，实现从直接管理转为行业管理，建立政事分开、管办分离、三权分离、权责明晰的管理体制。

中观上，实行集团院长负责制、任期目标责任制、绩效考核制。医院集团全面去行政化，集团院长无行政职级，享有机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等六项权力经营管理自主权。

微观上，集团建立系统、规范、科学的内部管理制度。

医院集团成立后，建立了一系列配套制度。人事制度改革方面，集团院长由县卫生计生局差额提名，医管委考核、纪检监察部门审核公示后由医管委聘任。集团副院长由集团院长推荐，县医管委考核、聘任。集团考核、聘任集团下属医院常务副院长，常务副院长推荐医院其他副职，由集团进行考核、聘任。

集团实行全员聘用末位退出机制，中层领导聘用员工，每一位员工必须提交岗位申请书，实行双向选择，每年退出3～6名人员，真正实现定编定岗不定人。

薪酬制度改革方面，2016年，灌阳县就实现了“两个突破”，即突破现行事业单位工资调控水平和绩效工资总量，并建立了动态调整机制。2017年，灌阳县公立医院集团人员经费支出（现行财政工资补助和五险一金支出除外）占总支出40%左右。集团院长、副院长等实行年薪制，县医管委根据考核结果、个人履职情况、职工满意度等，确定集团院长、副院长、各分院常务副院长的薪酬水平。

灌阳县实行“总额预付，结余留用，超支分担”医保资金管理方式。县社保经办机构在每年筹集的医保基金收入中扣除参保人员个人账户、大病医疗保险基金、特定慢性疾病医保基金、家庭医生签约服务费用后，提取剩余部分的8%作为风险基金，将剩余医保基金全部预付给灌阳县医院集团，倒逼医疗机构主动控制不合理医疗费用，遏制不良逐利行为。

灌阳县医院集团描绘了全新的县域医疗生态图景，各地改革也大体按照此种模式进行。县域医疗机构统筹发展是一项极为复杂的工程，制度框架相对容易搭建，但要落到实处却并非易事。正如马晓伟所言，统筹初期，一定不要着急，先把业务统一起来，然后进行行政管理、人员统一。“有一些事统筹起来比较复杂，可以先往后放一放。”

博弈：卫计局去哪儿

高层意识到了任务的复杂性，而复杂，是博弈的一种性质。

县域医疗统筹发展意味着打碎旧模式，重新做蛋糕，重新分蛋糕。有人得到，就有人失去。

一个再明显不过的事实是，县域建立医共体后，医疗机构实现由县卫计部门属地化管理向集团化管理的转变。这一转变让熊国军感受到了压力。

“对我来说，集团内部管理没什么压力，压力来自外部。”熊国军说，灌阳县集团化方案并非出自政府，县委、县政府对方案的理解不是很到位。

声音

“卫计局不再是行政主管部门了，我们直接向医管委负责，我最好不叫您县长，叫您董事长，我是您聘请的CEO，对您负责。”

一位县级医疗集团院长对县长说

改革后，县长任医管委主任，熊国军向其汇报工作，但县长说应向行政主管部门汇报，具体工作由他们负责。

熊国军不得不经常提醒，“卫计局不再是行政主管部门了，我们直接对医管委负责，我最好不叫您县长，叫您董事长，我是您聘请的CEO，对您负责。”

新政下，县委、县政府、编办、发改、财政、卫计、人社、药监等主要负责人组成的医管委决定医院集团发展规划、职责拟定和修订、财务预决算、重大业务、院长选聘、绩效考核、薪酬制度等重大事项，卫计部门不再直接管理公立医院，而是要强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。

很显然，卫计部门是失落的，面临转型的阵痛。“卫计局不满意，尤其是下面的科室意见很大，管不到我们了。”熊国军向记者透露，很多从灌阳取经回去的人向他抱怨很难操作。

难度主要有两点：一是当地党委、政府高度重视的很少；二是卫计部门面临“我们从哪里来？我们是谁？我们到哪里去”的窘境，因此成为名副其实的改革“阻力军”。改革中卫计部门常常发问：“你们都做了，我们干啥？”甚至有卫计局长扬言不适合目前岗位，要求换岗。

运城市盐湖区医疗集团院长郭建超也表示，县委书记批评县卫计局“该管的都没管，不该管的都管”。“其实以前卫计局想管医院也管不了，又不懂业务。主要工作就是任命院长。现在必须转变职能，做好考核、监管。我们对卫计局说，你们以前怎么管民营医院，现在就怎么管医疗集团。”

卫计局不愿动，其他部门同样如此。由于新的政策和既有政策、文件冲突，各部门不想承担风险和责任，因此能拖就拖，能不动就不动，能小动就不大动。

原新疆维吾尔自治区卫生计生委副主任彭永在接受记者采访时就表示，推进县乡村一体化最难的就是医保支付方式改革的同步推进。“如果医保部门配合，或者新农合还在卫生系统，我相信我们早已经作出几个新疆的天长模式了。”

“天长的做法，我们早就想实践，但是没有政策与相关部门的支持。医保总是说‘医保基金有严格的管理办法，基金怎么可能提前预付给医共体，这是法律不允许的’。动不动就搬出法律，好像我们都是一帮违法乱纪的家伙。”彭永无奈地说。

利益和权力纷争

1 越来越多的省级医院和大学附属医院主导建设了跨区域甚至跨省医联体。

2 灌阳是贫困山区，这么超前的探索，和当地“五位一体”是不相匹配的。

除了部门博弈，还有医疗机构间的利益和权力纷争。

谈起紧密型医联体建设，一位市级医院院长向记者做了如下告白。

“市级医院是市政府管的，变成医共体后，区卫生局没事干了，体谅到他们的想法，（基层医疗机构）院长我提名，区卫生局任命。给他们一点权力。实际上，权力主要在提名的这边。至于事务权，院长都是我提名的，事务权当然也会抓在我的手里。资产，我真不想要，房子拿来干嘛，又不能卖、不能抵押。资产归我，人员工资也得归我，他的工资跟我一样，我不是亏死了。因此，财务相对独立。药品设备采购全部统一。我把实惠的拿在手里，没必要的就算了。要算得精一点。”

这样的思路耐人寻味，可能是医联体建设生态中最真实的想法。

在县域医共体建设中，县人民医院、中医院、妇幼保健院有各自的战略考量，组成一体如何同心戮力？同样是问题。

“政府找（中医院、妇幼保健院）院长谈话，表面上都同意（组建医院集团），私下里都不同意。他们不再是法定代表人，各种权力受到限制。”熊国军的策略是，集团院长尽量做制度的设计者，不直接参与各分院管理。

各分院不设院长，实行常务副院长负责制，中医院和妇幼保健院原院长同时任集团副院长和各自医院的常务副院长。分院常务副院长可组建医院领导班子，中层也由其聘任。“院长原有权力，人事权、财务权等都没有变化。药品耗材只要符合政策，按集团规则把价格降下来，从哪采购集团并不干涉。”熊国军说，“他们也承认，自己的权力没有变化。”

灌阳县公立医院集团形成了三大县级医院相对自治的局面，这是无奈之下妥协的结果，但诸侯各自为政又能带来多大程度上的“紧密”呢？

与灌阳县不同，山西省县级医疗集团完全由县（区）人民医院主导，县中医医院、县妇幼保健院、县疾控中心可在法人地位、法人资格、法定代表人不变，工作职能不变的前提下，将有关业务工作纳入县医疗集团统一管理，其主要负责人可以兼任医疗集团副院长或院委。

即使是山西省这样省委、省政府高度重视的省份，县级医疗集团组建仍旧阻力重重。部门协调自不必说，连县级人民医院、乡镇卫生院也动力不足。

“很多县级医院不愿动，因为多数县域是一个相对偏僻、封闭的区域，患者域外就医率很低，县级医院守着自己的地盘日子很滋润，组建医疗集团反而成为包袱。”郭建超向记者分析，乡镇卫生院守着一亩三分地，填填表，做做公卫，院长不希望失去法定代表人的资格，也不希望增加一个“婆婆”。

此外，县域紧密型医联体还面临管理难题。“最大的问题是，大部分县级医院院长驾驭不了集团化管理，胜任不了集团院长的职务。”这是熊国军在各地了解到的情况。

熊国军之前5年院长、7年卫生局局长的经历已经为他的各项工作提供了莫大的帮助。个中滋味，身处行业的人大抵都能体会。那些没有足够“资历”的集团总院长，该如何面对政府各部门，又该如何面对集团内各路诸侯呢？这是一个难解的结。

马晓伟强调，医联体要包区包段，每一个区域的医疗质量和医疗服务水平由牵头医院负责。这样的要求对医联体内部管理提出了很大的要求。从一艘舰艇到一艘航空母舰，管理如何跟上是摆在政府和医院面前的难题。

实际上，紧密型医联体管理问题已经引起相关领导的重视。山西省委书记骆惠宁在一次会议上讲，据他了解，有些改革的医疗集团进了1000多人，这1000多人如果都符合条件，那就促进了改革。如果一些人是各种关系照顾进去的，那就是问题了。一个县域范围内，低头不见抬头见，人情关系很难排除。在这种情况下，如果一味讲用人自主权下放，那是完全可能出现问题的。“请人社部门调查一下，以事实为准，历史上民办教师的教训不能忘。”

这位省委书记还提到，医保打包付费改革处理不好会出现为了追求医疗集团的利益，该控制的费用没有控制，或医疗服务质量下降，省钱发奖励。

声音

市级医院是市政府管的，变成医共体后，区卫生局没事干了，体谅到他们的想法，（基层医疗机构）院长我提名，区卫生局任命。给他们一点权力。实际上，权力主要在提名的这边。至于事务权，院长都是我提名的，事务权当然也会抓在我的手里。资产，我真不想要，房子拿来干嘛，又不能卖、不能抵押。资产归我，人员工资也得归我，他的工资跟我一样，我不是亏死了。因此，财务相对独立。药品设备采购全部统一。我把实惠的拿在手里，没必要的就算了。要算得精一点。

一位市级医院院长对紧密型医联体的真实告白

大健康守护者

熊国军从实践者的角度指出了医院集团运行的一些实际问题。包括医疗资源配置不合理，县乡村差距较大；基层医务人员缺乏；医疗服务价格调整总体上不到位，调价项目少、幅度小；医保基金结算与医疗机构未实现信息共享；等等。

“县里减少了编制，‘县聘乡用’制度很好，但操作不理想，偏远山区吸引人才很困难，这是我们的困境。”熊国军当前的工作重心是为集团招到与发展相适应的人才。

困难重重之下，医联体并非毫无作为，一些全新的工作已经在开展，这代表了当前的导向和未来的发展趋势。

西宁市第一医疗集团设计了以健康管理为核心的健联体模式。集团成立包括健康教育所、疾控中心、妇计中心公共卫生专家在内的健康管理专家小组，开展基线调查，掌握区域内人群健康状况、健康危险因素等情况，制定健康管理计划和效果评估方案；集团成立健康管理部，分院成立健康管理科，对分院、乡镇卫生院和村卫生室“防治结合”新模式下的工作进行指导与督导。

同时，通过将公共卫生部门中的健康教育所、疾控中心、妇计中心等部门融合进健康联合体，加强健康联合体的健康管理职能，并加强与其他健康有关部门之间的协作。此外，西宁市还通过报销政策和支付方式的改革，对居民健康行为和医疗机构预防干预行为进行有效引导，形成防治结合促进健康的费用机制。在医保打包付费的基础上，通过明确医保结余基金重点用于与防治结合工作相关的绩效奖励，引导健康联合体内工作模式的转变。

灌阳县公立医院集团同样着力构建“防、治、管”综合防控体系，借鉴慢性病管理“香港模式”，普及“四大慢病”和“66条健康素养”知识，从医务人员、公卫管理人员、村医开始做起，进行慢性病知识培训，定期组织考试，考试合格后方能从事慢性病管理工作。

集团采取宣教、辅导、自学的方式，鼓励和引导家庭医生签约人群参加慢性病知识培训、考试，增强其防病意识，提高其健康水平。集团实行“1+1+1”家庭医生签约服务，“1个集团县直医院医生+1个乡镇医院医生+1个村医”共同组成一个签约服务组合，对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者家庭医生签约服务人群提供有针对性的医疗和健康管理服务。

医院集团组建57个家庭医生签约服务团队，截至2018年8月，签约城乡居民9.4万人，家庭医生签约服务率为39.31%，较2017年提高了4.62%。其中，重点人群签约服务人数6.7万人，重点人群签约服务率为71.13%，较2017年提高了11.13%。

在中国人民大学医改研究中心主任王虎峰看来，当前，医疗联合体向健康联合体发展是必然趋势，转变时机也已经成熟。医联体不应仅仅是“医院+医院”的累加，不应当是机构和资源的重复设置，而应当是“专科+全科”的有机结合和各级各类医疗卫生机构的分工协作。“最终目标是通过提高医疗卫生资源的统筹层次，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。”