儿科抗菌药管理：科学监测 多措并举

行政联动，感控参与，强化多学科协作，全面监测与评价临床应用数据，方有望创建更为科学的儿童抗菌药物评价体系。

矢志儿童疾病诊疗，功在当代，利在千秋。

2018年5月10日，国家卫生健康委员会印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（以下简称《通知》），其中第三项工作要求重点涉及儿童抗菌药物临床应用管理，并提出了几大措施：一是加强监测和评价，全面掌握儿童抗菌药物临床应用和耐药的各项指标数据，建立健全适合我国国情的儿童抗菌药物评价体系；二是建立儿童医院门急诊和住院抗菌药物使用监控制度，门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病抗菌药物使用，住院重点监控特殊使用级抗菌药物使用；三是提高儿童感染性疾病诊疗能力和水平。针对儿童感染性疾病特点，加快儿童感染性疾病科建设和感染专业相关医务人员培养。

2018年12月18日，由《中国医院院长》杂志主办，复旦大学附属儿科医院（以下简称“复旦儿科”）联办，联动昆明市儿童医院、西安市儿童医院、深圳市儿童医院、杭州市儿童医院、厦门市妇幼保健院等医疗机构，主题为“抗菌药物科学管理的儿科指导”的中国儿科建设公益平台网络研讨会召开，共同探讨儿童抗菌药物使用的新路径。

复旦模式：质量先行

《2017年我国儿童用药市场现状分析》显示，自2005年至2014年，我国儿童抗生素销售额由50亿元上升至104亿元。另有数据显示，在儿童常见病中，居于前三位的呼吸系统、消化系统和传染性疾病用药，抗生素比例占据了儿童用药总体市场的88%。

“为什么要强化儿科抗菌药物的科学管理？主要背景是抗菌药物耐药现象在临床日趋严重。”会议之初，复旦大学附属儿科医院（以下简称“复旦儿科”）副院长翟晓文以《抗菌药物科学管理（AMS）》为题，介绍了“复旦经验”。在她看来，随着鲍曼不动杆菌感染增多，以及在江浙沪和其他沿海地区，耐碳青霉稀类肺炎克雷伯菌耐药性日益严重的形势下，实施抗菌药物的科学管理，符合政策要求，也有利于各医疗机构遏制细菌耐药，提高医疗质量。

由主管医疗副院长、医务部工作人员、医院抗菌药物管理负责人、院感防控专业人员、信息系统专业人员，以及抗感染药物专业临床药师和临床微生物专业人员等组成的核心团队，遵从抗菌药物管理总体原则，以AMS的形式推进抗菌药物管控，是工作行之有效的重要前提。其后，严格按照国家三级授权管理体系，主治医师可使用限制类抗生素，副主任医师以上可使用特殊类抗生素。“多层次药物使用前，将对相应级别医师进行个人岗前培训、科室培训、年度院级培训和院感培训。”

复旦大学附属儿科医院联动昆明市儿童医院、西安市儿童医院、深圳市儿童医院、杭州市儿童医院、厦门市妇幼保健院网上共探儿童抗菌药物使用新路径。

翟晓文还介绍，对抗菌药及耐药菌数据的持续监测和分析，已纳入医院考核，在医院OA系统和企业版微信平台进行公示。此外，自2017年至2018年底，医院在逐年提高病原送检率的同时，降低了经验性用药的使用。在临床药学部和医务部支持下，临床不断加强抗菌药物的监控和处方点评。

通过MDT方式，在管理层相应会议上，AMS核心小组成员和各科室集体参与，分工明确，角色清晰，针对重点问题进行强化分析，成效显著。

她以医院普内科的门诊咽试子送检率为例，介绍了相关项目的实践成果。“普内科门诊的药占比，曾一路下降到8%，至今降得更多。”她介绍，此项目先后被列为中国医院管理协会质量改进项目优秀案例奖和2018年第二季中国医院管理系统评选的运营管理优秀奖，值得在复旦儿科医联体单位广泛推送。

“这是多部门的集体结晶，结果是门诊抗菌药物使用率持续下降，从原来的40%降到20%，急诊和住院抗菌药物使用率也在逐渐下降，值得在更广范围内交流和推广。”

新医改进入深水区，各级医院管理者在优化管理、提升医院运营效率、节约医疗资源上下的功夫不小。

复旦儿科药学部主任李智平以《临床综合评价优化抗菌药物处方目录》为题，介绍了复旦儿科优化抗菌药物处方目录的经验。

“用药量大，同时相关药物安全和质量机制缺失。”李智平表示，这是当下国家倡导提升用药安全，确保“儿童用药指南”有效性的背景。当务之急，是建立儿童用药数据库，强化基药管理。她介绍，近年来，国家卫生健康委联合相关部委发布了《关于保障儿童用药的若干意见》，在此《意见》中，有六大模块的工作指导方针，剑指完善的儿童用药，尤其是在儿童专科医院中综合评价体系的建立。

李智平介绍，在承接若干国家卫生健康委关于儿童用药安全和可及性研究策略“双边双年度”合作项目中，医院多个专科的主任积极参与，在多个领域治疗数据存在空白的情况下，投身于儿童基药遴选、集中招标、短缺药预警机制建立，以及药物合理使用和新药研发的引导方面，做出了很多有益尝试和实践，旨在拿出科学可行的方法。

近年来，复旦儿科在药品安全、有效、依从性和经济性等重要维度进行了评价分析，借力医院信息化优势，“模拟真实世界”，实现了相关指标和体系的建立。“例如一代头孢、二代头孢和三代头孢，以及抗病毒、解热镇痛，甚至治疗消化不良等类药物，经过有效性和经济性等系列评价，在药占比下降的同时，也提高了临床的治疗效果。”

他山之石：精细运作

近年来，加强儿童抗菌药物使用，促进抗菌药物的科学化、规范化、专业化、精细化、信息化管理，全国各级综合医院和儿童专科医院都进行了有益尝试。

“今天不采取行动，明天就无药可用。”昆明市儿童医院药学部副主任孙建明以《加强医院抗菌药物管理，降低抗菌药物使用强度（AUD）》为题，与众分享了所在医院的经验。

他介绍，自2012年全国开展抗菌药物临床应用专项整治行动以来，其后两年，患者抗菌药物指标明显下降。但2016年至2017年两年内，多种因素影响下，状况有了明显反弹。为此，昆明市儿童医院将抗菌药物使用强度列入2018年质量改进项目大盘中。

2017年，昆明市儿童医院随机抽取临床抗菌药物使用强度前20位科室的病例各50份，消耗量排名前10位的抗菌药物病例50份，在进行处方点评和对使用强度排序时发现，不合理用药情况广泛存在，尤其是联合使用抗菌药物的疗程较长。

为此，医院成立了院领导牵头，医务、药剂和感控临床药师，以及信息技术部门人员组成的质量改进小组，对问题进行了集中分析，先后发现医生经验性用药、抗菌药物管理疗程长、联合用药不合理、药师对医生抗菌药物知识培训不到位、细菌感染患儿增多、信息系统不完善、药物管理根本模块小、抗菌药物管理制度落实不到位，以及医患信息不对等等原因。

针对前三项问题，医院修订了《昆明市儿童医院关于加强临床合理用药管理的规定》，并对相关人等采取了培训、执行、考核、公示和约谈等措施，院长与临床科室负责人分别签订了“2018年抗菌药物合理使用责任状”；针对医生、药师沟通不足的问题，强化了临床药师点评病历和及时沟通机制，从事后点评，转变为事前、事中干预；此外，针对信息系统问题，及时梳理抗菌药物管理对信息系统的需求，增加了抗菌药物管理功能模块。

孙建明举例，2017年，在对耳鼻喉科抗菌药物应用情况调查过程中，发现该科室AUD强度较高，之后采取的干预措施是自2018年1月起每天审核在架病历。在科室参与，反复沟通与改进进程过后，药物不合理使用情况明显减少。“2018年在抽取点评的100份病历中，不合理使用药物情况下降到14%，院内感染率也从2017年的2.12%下降到1.47%。”

智能用药系统的使用，是近年来各大医院推进用药改革的重要举措之一。

“利用信息系统智能决策抗菌药物使用”，厦门市妇幼保健院药学部主任陈瑶分享了其所在医院近年来的用药案例。“此系统上线时并非只针对抗菌药物，而是所有药物的合理应用。”她介绍，从药学部和临床药师角度感受抗菌药物使用，近年来，抗菌药物的使用率，有大幅下降。但值得注意的一点是，各医疗机构用药环境不同，就诊人群有差别，因此相关管理细节会有差异。

自2008年开始，厦门市妇幼保健院便希望引入一个可作为药师助手，以推进合理用药的信息决策系统。十年后，这一愿望终于实现。

应用后的三个月期间，陈瑶有了诸多心得。该院应用的这一系统，可连接医院的历史系统、护理系统、HIS系统，以及PACS系统。“药师在工作过程中，如果只有一个孤岛的信息系统，就无法完全了解患者以往信息，在集成平台上了解患者所有信息，将患者安全用药提升到智能决策层面，才更为科学而有针对性。”

陈瑶介绍，在新系统中，将用药风险设置为0至8级，将之模块化，设置“红灯”界面，才能对诊疗起到更大作用。她举例，在医师界面，黄灯区域为3到65警示提醒，超过说明书用药，未被提交到药事管委会层面，提醒医师马上去做证据收集，须与药师沟通；而到了8级，则设置为最高用药风险，“不会令其通过。”

“讲到底，在抗菌药物使用过程中，药师的作用不可或缺，可辅助医师解决诊疗过程中绝大多数存在的问题。”

面向未来：共通共融

儿童抗菌药物的使用剂量问题，一直是困惑诸多儿童专科医疗机构医务工作者的重要问题之一。

“儿童医院抗菌药物使用强度如何细分？”本次研讨会的后半程，西安市儿童医院药剂科主任王安民发问。

李智平表示，在国际上，多数抗菌药物均有“限定日剂量”（DDD)可查，但诊疗过程中，还是要依据实际情况。“例如在复旦儿科，出生时体重较小婴儿的实际用药量，甚至须细化到一瓶药的十分之一到二十分之一，也有固定的计算公式。”

“围手术期抗菌药物的使用，各位有哪些心得？”王安民发问。

对此，复旦儿科医务部主任柳龚堡表示，这一问题较为关键，也较为常见。“此前围手术期，预防抗菌药物使用过程中，很多操作由护士执行，会出现增加麻醉风险、患者转运时间过长等问题。在我院，针对这一问题，现今相关操作由麻醉师来执行，以便将时间‘卡’得更为精确。”柳龚堡表示，复旦儿科在2019年的新愿景是提高手术准时开台率，将对抗菌药物的标准预防性时间标准化。

针对兄弟医院提出的“新抗菌药物目录如何选择”问题，李智平表示，这需要针对各医院决策层的分析、地方疾病分布情况等因素而定。

针对“重症患儿药物如何使用”这一问题，翟晓文表示，应首先基于经验性抗菌药物使用原则，采取抗生素“降阶梯治疗”策略，尤其是针对免疫缺陷患者而言。“‘升阶梯’治疗原则，并非特别适用于重症患者，尤其是新生儿。”

“以行政规范用药，以评价推进新目录形成，以机制降低DDD强度，以信息化实现智能决策，等等，都是推动儿童抗菌药物使用的良方。”本次研讨会的最后，翟晓文总结，各方观点，均弥足珍贵，值得各方深入思考，参考实践。“期待未来的共融、共通与共进。”

本次网络沙龙，列席并发言的还有：深圳儿童医院院长钟山、厦门市妇幼保健院院长苏志英、杭州市儿童医院副院长韦翊、深圳市儿童医院副院长麻晓鹏、昆明市儿童医院副院长张毅、深圳儿童医院药剂科主任陈泽彬、杭州市儿童医院药剂科主任严峻、杭州市儿童医院院办主任徐婷、西安市儿童医院医务科主任马海欣、药剂科副主任刘卓等。