肺部真菌感染的CT影像学表现

李 翌 综述，严 敏 审校（重庆医科大学附属大学城医院，重庆400000）

真菌是一种真核生物，自然界中无处不在，多为条件性或机会性致病菌。真菌感染多发生在有基础疾病且免疫功能低下的人群。近年来，随着人口的老龄化及激素抗生素的广泛应用，在无基础疾病且免疫功能正常的人群中真菌感染病例也逐渐增多。真菌进入人体内，形成真菌感染后，会对人体内的各个器官和组织形成极大的伤害。肺作为一个开放性脏器，持续与外界中富含真菌的空气相接触，因此，肺部真菌感染在全身真菌感染中最为常见。现代医学发展日新月异，各种激素、抗生素、免疫抑制剂已被广泛应用，肺部真菌感染的发病率逐年升高[1]，越来越引起临床医生的高度关注。有国内文献报道，肺部真菌感染的发生率占全身真菌感染的60%以上[2]。由于肺部真菌感染临床表现无特异性，早期诊断困难，易导致临床医生判断错误，延误治疗，故早期诊断肺部真菌感染成为临床急需解决的问题。CT影像学检查是肺部真菌感染早期诊断的一个重要工具，但肺部真菌的致病菌繁多，不同菌种的CT影像学表现既有各自特定征象，又有相似重叠之处。因此，对其CT影像学的表现及鉴别诊断的归类总结具有重要的意义。查阅近几年来国内外文献，对肺部真菌感染的菌种、易感人群、病理、临床表现、CT表现和鉴别诊断予以综述。

1 病原菌

临床上引起肺部真菌感染的病原菌主要有5种，分别是曲霉菌、隐球菌（新型隐球菌）、念珠菌、胞浆菌及毛霉菌。曲霉菌感染发生率最高，约39.74%。

曲霉菌和酵母样新型隐球菌广泛存在于自然界，其中酵母样新型隐球菌在饲养的家鸽等家禽类粪便中更为常见；白色念珠菌是正常人体的寄生菌，存在于人的皮肤、上呼吸道、肠道及阴道黏膜上；胞浆菌通常生活在鸟类或蝙蝠粪便污染的土壤里；毛霉菌主要分布于腐烂的食物和土壤中。

2 易感人群

肺部真菌感染易发于免疫力受损、遗传易感性、病情危重等机体状况下，如急性白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤患者及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者[3⁃5]。其中，肺曲霉菌病及肺念珠菌病主要诱发因素是严重的中性粒细胞减少[6⁃7]，前者在既往患有肺部疾病如肺结核[8]、支气管扩张、肺脓肿等基础上也易发生；肺隐球菌病的易感基础疾病还包括糖尿病、系统性红斑狼疮等相关疾病；肺组织胞浆菌病呈地区性流行，包括美国俄亥俄和密西西比河流域及亚洲、拉丁美洲、非洲的部分地区[9]。肺毛霉菌病则在造血干细胞移植和器官移植患者中更易发生[10]。

3 致病机制

曲霉菌孢子经吸入，在机体抵抗力低下时引起肺内感染，曲霉菌具有极强的血管穿透力，可直接进入血管腔，在血管内引起血栓形成、出血及梗死[11]，因此，肺曲霉菌病绝大多数为侵袭性感染。肺隐球菌病主要是新生隐球菌孢子进入呼吸系统后肺受累，病理基础是隐球菌性肉芽肿[12]，以凝固性坏死为主。肺白色念珠菌病的病理基础亦为肉芽肿病变。肺组织胞浆菌病患者的肺部病理改变与含菌量及机体免疫状况有关，免疫功能正常人群常表现为肉芽肿性炎症，严重感染患者可出现弥漫性肺泡损伤[13]。肺毛霉菌病的病理改变以出血性坏死性炎症为主，毛霉菌也具有极强的组织侵袭性，容易侵袭肺外组织，如纵隔、心包、胸壁及胸膜。

4 临床表现

肺部真菌感染临床表现主要包括：（1）起病较急，特别如侵袭性曲霉菌、肺毛霉菌及肺白色念珠菌感染；（2）发热，高热、低热交替，或顽固性高热；（3）咳嗽，干咳为主，咯血或痰中带血则是肺曲霉菌病的常见临床表现；（4）胸闷，胸痛以钝痛为主要表现；（5）严重时可出现呼吸困难。

该病在临床上还有以下特点：（1）部分病例没有明显临床症状，特别是肺胞浆菌病，无临床症状的患者可高达90%～95%；（2）死亡率高，如侵袭性肺曲霉菌病达30%～80%[6]、肺毛霉菌病达65%～96%，其结果取决于早期抗真菌治疗，基础疾病的严重程度和粒细胞恢复速度。

5 CT表现

肺部真菌感染的非特异性CT表现有如下特点：（1）大多数呈肺野外带或胸膜下多发结节或肿块，结节大小不等。（2）“洞中球征”，即肺真菌感菌群和肺部的气体形成的球状结构。（3）部分可见纵隔及肺门肿大的淋巴结，一般出现在免疫功能低下的患者。（4）病灶侵及气道时可引起支气管壁增厚，在CT上表现为“树芽征”。（5）严重时可以看到肺部脓肿形成。（6）可伴胸膜增厚，单侧或双侧少量胸腔积液。常以一种或2种征象为主，或同时合并其他征象。而不同菌群感染的肺部疾病有如下一些表现。

5.1 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） CT上病变多位于上叶（单侧和双侧均可能），少数为全肺叶受累[8]。“晕征”是IPA最有特征性的CT表现，即围绕结节周围的略低于结节密度而又高于肺实质密度的环行磨玻璃影，不典型时表现为结节边缘模糊毛糙，其病理基础为曲霉菌支气管肺炎引起的肺泡渗出或菌丝破坏肺部小血管导致肺泡内积血，见于40%～69%的早期病例，而且随着病变时间的推移而逐渐减少[14]，无论免疫功能正常与否，结节周围多会出现典型“晕征”[6]。空洞内以“空气新月征”为特征性改变，主要表现为曲菌球与空洞壁之间有一新月形间隙，可随体位变化而活动。

5.2 肺隐球菌病 ZINCK等[15]研究认为，肺隐球菌病无肺叶分布倾向，而CHENG等[16]认为，病灶在右肺及下肺多于左肺或上肺，更倾向于侵犯右肺中下叶。在免疫功能正常患者的肺隐球菌病最常见的是多发小结节，而免疫功能低下患者的肺隐球菌病最常见的是肿块和支气管肺炎[17]，肿块多位于胸膜下，与胸膜呈宽基底相贴。伴有坏死性厚壁空洞，且无钙化出现[18]是该病的特点。肺隐球菌结节增强后多无明显强化，原因跟其病理上为肉芽肿性炎症有关[19]。

5.3 肺白色念珠菌病 肺白色念珠菌的CT表现特异性较差，与其他真菌性感染，尤其是肺曲霉病难以鉴别。但有国外文献指出，肺白色念珠菌结节常在支气管血管周围分布，多不累及肺尖，常伴支气管阻塞扩张，即“树芽征”，而肺曲霉菌结节更多呈小叶中心分布[20]。空洞形成肺白色念珠菌病较肺曲霉菌病多见，病灶中心多见低密度坏死区[21]。这些特点对鉴别诊断有一定的价值。

5.4 肺胞浆菌病 肺胞桨菌病可见呈团块状的组织胞浆菌瘤，胸膜增厚及钙化多见。病变周围也可出现“晕征”，与肺曲霉菌病的“晕征”不同的是，即使在结节状病灶甚至钙化灶，其周围也可见磨玻璃晕圈，有文献推测其原因是病变处于活动期时肺泡内出血引起[22]。侵犯纵隔时可引起纤维性纵隔炎或纵隔淋巴结广泛肿大，侵犯支气管易引起支气管结石[23]。

5.5 肺毛霉菌病 “反晕征”为其特异性影像学征象，在CT上表现为病灶中心密度低，呈磨玻璃状，周围是新月形或环形高密度。常伴多发空洞形成，空洞多呈光滑厚壁；病灶内部易出现坏死液化，增强扫描呈不均匀强化或不规则环形强化，实质部分强化明显，以延迟强化为主[24]。

6 诊断及鉴别诊断

IPA和肺白色念珠菌感染主要发生于免疫抑制患者，尤其是中性粒细胞严重减少的患者，如淋巴瘤、白血病、化疗及免疫抑制治疗患者，CT上“晕征”和磨玻璃影是IPA的典型征象，同时IPA空洞发生率较其他真菌感染高，且以“空气新月征”为主要表现形式。对于T细胞免疫抑制患者，尤其是AIDS患者，在胸部CT上见到胸膜下宽基底肿块，且无钙化征象，则提示肺隐球菌感染可能性大；此外，肺隐球菌病患者支气管充气征发生率较肺念珠菌病及IPA患者更高。肺胞浆菌病多无临床症状，或症状轻微，常出现严重的CT征象和轻微症状的“病征不符”，同时钙化的多见也是有别于其他真菌感染的一个特点。肺毛霉菌病常表现为非特异性肺炎，但进展非常迅速，“反晕征”是其CT上一个典型表现。

6.1 肺真菌感染与肺癌鉴别 （1）原发性肺癌常见于中老年人群，多有痰中带血史，病灶呈分叶状，周围可见“毛刺征”。空洞（癌性空洞一般为厚薄不均偏心性空洞）及胸膜凹陷征等征象较常见，多伴纵隔及肺门淋巴结肿大及胸腔积液；增强扫描病灶明显强化。（2）转移瘤一般有原发病史，癌细胞经血行转移导致两肺结节呈散在分布，密度均匀，大小不等，边缘规整，边界清晰，少有毛刺、分叶、胸膜粘连等征象。（3）肺真菌病肿块或结节多位于肺野外带或胸膜下，多见“晕征”，部分出现空洞和支气管充气征，胸膜凹陷征极少见，肺门及纵隔淋巴结一般不肿大。

6.2 肺真菌感染与肺结核鉴别 （1）肺结核主要好发于肺上叶尖段及下叶背段，密度较高且多不均匀，纵隔内多见钙化淋巴结，形成的结核球空洞多为厚壁，一般不出现空气支气管征；血行播散型肺结核结节一般较小，多呈粟粒状，周围多见钙化灶，分叶及毛刺较少见，且临床症状、体征表现典型。（2）肺真菌病多位于肺野外带或胸膜下，空洞多为薄壁空洞，除肺胞浆菌感染外病灶多不伴钙化，周围常伴“晕征”而无卫星灶。

6.3 肺真菌感染与细菌性肺炎鉴别 （1）细菌性肺炎多呈某一肺叶分布，可见空气支气管征，走行自然。（2）在肺真菌感染中，真菌快速进行繁殖，形成菌群，而且和肺部的气体形成球状，CT影像称为“洞中球征”，这是有别于细菌性感染的一个较特征性的征象。

7 小结与展望

综上所述，肺部真菌病的种类繁多，不同菌种感染既有各自特有征象，又有诸多相似之处。CT诊断作为疾病早期一种重要的检查方式，能提供较为直观的病变征象，是临床医生早期诊断，及时进行有效治疗的重要参考，但最终还是需要依靠病原微生物的检测得出准确的结论。

[1]CHRISTE A，LIN MC，YEN AC，et al.CT patterns of fungal pulmonary infections of the lung：comparison of standard⁃dose and simulated low⁃dose CT[J].Eur J Radiol，2012，81（10）：2860⁃2866.

[2]陈剑，周利，张毅.45例真菌性肺炎患者的临床分析[J].国际检验医学杂志，2016，37（24）：3490⁃3492.

[3]CANETTI D，CAZZADORI A，ADAMI I，et al.Aerosolized amphoteri⁃cin B lipid complex and invasive pulmonary aspergillosis：a case report[J].Infez Med，2015，23（1）：44⁃47.

[4]BROWN GD，DENNING DW，GOW NA，et al.Hidden killers：human fungal infections[J].Sci Transl Med，2012，4（165）：165rv13.

[5]YASUDA Y，TOBINO K，ASAJI M，et al.Invasive candidiasis presenting multiple pulmonary cavitary lesions on chest computed tomography.[J].Multidiscip Respir Med，2015，10（1）：11.

[6]HORGER M，HEBART H，EINSELE H，et al.Initial CT manifestations of invasive pulmonary aspergillosis in 45 non⁃HIV immunocompromised patients：association with patient outcome?[J].Eur J Radiol，2005，55（3）：437⁃444.

[7]FRANQUET T，MÜLLER NL，LEE KS，et al.Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation：thin⁃section CT findings[J].Radiology，2005，236（1）：332⁃337.

[8]MULDOON EG，SHARMAN A，PAGE I，et al.Aspergillus nodules；another presentation of Chronic Pulmonary Aspergillosis[J].BMC Pulm Med，2016，16（1）：123.

[9]WHEAT LJ，CONCES D，ALLEN SD，et al.Pulmonary histoplasmosis syndromes：recognition，diagnosis，and management[J].Semin Respir Crit Care Med，2004，25（2）：129⁃144.

[10]PETRIKKOS G，SKIADA A，LORTHOLARY O，et al.Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis[J].Clin Infect Dis，2012，54（Suppl 1）：S23⁃34.

[11]张悦，吴麟，曾献军，等.不同致病菌肺真菌病的CT表现与病理对照[J].实用医学杂志，2013，29（23）：3897⁃3900.

[12]周诗军，夏花.16层CT诊断肺隐球菌病中的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：625⁃626.

[13]公丕花，曹照龙，穆新林，等.输入型肺组织胞浆菌病的临床和影像及病理学特征[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（1）：23⁃28.

[14]王华明，韩铁铮，张军华，等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征[J].临床放射学杂志，2002，21（9）：690⁃692.

[15]ZINCK SE，LEUNG AN，FROST M，et al.Pulmonary cryptococcosis：CT and pathologic findings[J].J Comput Assist Tomogr，2002，26（3）：330⁃334.

[16]CHENG KB，JI XB，GAO BL，et al.Diagnostic analysis of pulmonary cryptococcosis in 134 serum CRAG⁃Negative cases[J].Chest，2016，149（4）：86.

[17]WANG SY，CHEN G，LUO DL，et al.18F⁃FDG PET/CT and contrast⁃enhanced CT findings of pulmonary cryptococcosis[J].Eur J Radiol，2017（89）：140⁃148.

[18]谭国强，龙晚生，马雁秀，等.肺隐球菌病的CT诊断及病理对照[J].临床放射学杂志，2013，32（9）：1272⁃1275.

[19]曹登攀，吴恩福，郑祥武，等.肺真菌病的CT诊断（附49例分析）[J].实用放射学杂志，2011，27（2）：211⁃213.

[20]ALTHOFF SOUZA C，MÜLLER NL，MARCHIORI E，et al.Pulmonary invasive aspergillosis and candidiasis in immunocompromised patients：a comparative study of the high⁃resolution CT findings[J].J Thorac Imaging，2006，21（3）：184⁃189.

[21]王永春，黄振国，史晶，等.CT对侵袭性肺真菌感染的诊断价值[J].中华医学杂志，2011，91（1）：20⁃22.

[22]金莉莉，杨光钊.原发性肺组织胞浆菌病的CT表现[J].中华放射学杂志，2009，43（1）：23⁃26.

[23]Seo JB，Song KS，Lee JS，et al.Broncholithiasis：review of the causes with radiologic⁃pathologic correlation[J].Radiographics，2002（22）：S199⁃213.

[24]许尚文，陈自谦，钟群，等.肺毛霉菌病的CT及正电子发射计算机体层成像⁃CT 表现[J].中华放射学杂志，2014，48（7）：551⁃554.