上颌埋伏阻生尖牙治疗方法的研究进展

卢 静，吴 迪，汪娇娇 综述，王胜国△ 审校（.重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆40000；.重庆市武隆区人民医院口腔科408500）

阻生牙是指由于萌出位置不足或邻近各种组织的阻挡导致牙齿不能萌出至正常位置。轻微阻生时牙齿表现为迟萌或异位萌出，严重阻生时牙齿埋伏于黏膜或骨内称为埋伏阻生牙[1]。上颌尖牙埋伏阻生具有较高的发病率，约为正畸门诊患者的2.05%[2⁃3]，可引起邻牙牙根吸收、错合畸形，继发炎症、颌骨囊肿、压迫神经引起相应的神经症状等，尤其尖牙埋伏，对日后修复有很大影响，因为尖牙是修复中很好的基牙。埋伏牙的矫治属正畸治疗中的难点，矫治设计独具特点。该文从上颌埋伏阻生尖牙的诊断，各种治疗方法的选择、研究进展、影响治疗的各种因素等方面对上颌埋伏阻生尖牙治疗方法的研究现状进行了综述，为选择最佳的治疗方案提供参考。

1 诊 断

治疗前对埋伏牙的准确定位，有利于准确诊断和选择相对最佳的治疗方案。埋伏牙的大致位置可以通过传统的X线片、曲面断层片定位，但存在影像重叠、分辨率不够高及变形失真等问题，随着医学影像技术的发展，CT三维重建技术在埋伏牙的诊治中具有越来越重要的指导意义。锥形束CT（CBCT）是诊断埋伏牙的重要手段，目前并没有强有力的证据表明应将CBCT作为埋伏阻生牙的首选成像方法，但均认为CBCT是诊断埋伏牙的最佳工具[4⁃6]。

2 治疗的主要方案

埋伏牙进行早期诊断和早期治疗非常重要，有利于降低埋伏牙并发症的发生率，降低治疗难度，缩短治疗时间[7]。埋伏牙的治疗方法包括拔除、助萌矫治法、导萌治疗、自体牙移植、不处理，某种治疗方法可能只适用于某一阶段，也可能与其他治疗方法相互作用，下面对各种治疗方式的适应证、选择、注意事项、研究进展进行描述。

2.1 拔除 综合考虑各种因素[8]：（1）重度冠根弯曲或牙根弯曲，重度牙根吸收或内吸收；（2）埋伏牙伴随有感染等病理性改变；（3）阻生牙位置移动的危险，例如，尖牙位于中切牙与侧切牙之间，正畸移动将损害邻牙，且患者不愿意导萌或自体牙再植；（4）根骨粘连，牙齿不能移动且患者不愿脱位后再次导萌或再植；（5）第一前磨牙在尖牙的位置，口腔内剩余牙齿可以达到良好的尖窝交错合，其余无影响，患者自愿拔除。

2.2 助萌矫治法 即利用正畸或者外科手段去除周围阻挡组织，为牙齿提供足够的萌出空间，促使其自然萌出。早期助萌矫治包括拔除乳牙、多生牙和去除软组织障碍等。

适应证：当牙齿具有萌出空间和萌出潜力且埋伏位置不深时。埋伏牙萌出潜力的正确判断是助萌成功的关键，主要根据牙根发育情况、根尖孔是否闭合、年龄等判断，根尖呈喇叭口状、牙根长度小于最终牙根长度的3/4时，通常尚有萌出潜力。（1）拔除乳牙或多生牙，去除埋伏牙的阻萌因素：在10～13岁拔除乳尖牙，80%的腭侧埋伏尖牙能自动萌出[9]。（2）横切导萌法：阻力仅限于黏膜、骨膜，可行切口消除软组织阻力，观察埋伏牙自行萌出。若埋伏牙间隙不足，必须首先正畸扩展并保持足够的间隙。具有手术创伤小、操作简单的优点，发生牙龈退缩或附着丧失的可能性极低。

2.3 正畸⁃外科联合导萌 最常用的治疗方法，多数阻生尖牙均可通过正畸⁃外科联合导萌达到正常位置。术前首先准备好牵引装置，必要时扩展间隙，提供足够的萌出道。

2.3.1 外科暴露方式 （1）环切导萌术：适用于较浅的黏膜、骨膜下的埋伏牙，直接将埋伏牙表面覆盖的牙龈黏膜切除，粘接矫治附件，然后进行开放性牵引，具有操作简单、手术创伤小、牵引附件脱落后可再次粘接等优点，但患者容易感觉不适，容易发生感染[10]，远期观察牵引治疗后常出现牙周组织附着不足的缺点。（2）闭合萌出技术：广泛适用于唇侧位置深或位于腭侧的埋伏阻生牙，在牙槽嵴顶处作弧形或梯形切口，翻开黏骨膜瓣，去骨及部分牙囊壁，暴露埋伏牙牙冠，严格止血后，粘接牵引附件后缝合，进行正畸牵引导萌。闭合萌出技术导萌快速，远期牙周附着情况良好[11]。

2.3.2 正畸牵引

2.3.2.1 支抗的设计 导萌首先要保证足够的支抗，应注意用硬弓丝保持牙弓形态，防止牵引中造成牙弓变形，利用推簧维持间隙或将后牙整体结扎，还可以应用腭托、改良nance弓、对颌牙及微种植体等增强支抗，必要时应用口外弓增强支抗[12⁃14]。

2.3.2.2 矫治力选择 （1）作用点：附件粘接位置尽量靠近埋伏牙牙冠合方，尽可能促使埋伏牙从牙槽嵴的位置萌出，减少牙龈退缩和牙冠不良外形的发生。（2）力的方向：牵引方向根据埋伏牙与邻牙的关系及萌出轨道设计，避免损伤邻牙牙根，如腭侧近中倾斜阻生的上尖牙。李爱霞等[15]在第一磨牙带环舌侧焊接拉钩，促使尖牙向腭侧及远中移动，避免其牙冠向唇侧移动过程中造成侧切牙牙根吸收。（3）力的大小：导萌力量要求为60 g，不能超过100 g，牵引可以使用弹力线、链状皮圈、剪断的胶圈、拉簧或软镍钛丝作为辅弓等对埋伏牙进行轻柔持续地牵引[15]。

VARDIMON等[16]研究使用戴焊有磁力附件的Hawley保持器牵引埋伏牙，患者痛苦小，牵引力柔和，无并发症发生，并可缩短疗程时间。正畸导萌治疗常出现的并发症为龈退缩和边缘骨丧失，研究认为，与埋伏牙手术暴露的方法和正畸牵引的方向及力量密切相关[17⁃18]。牵引过程中定期摄片，根据埋伏牙移动的情况及时调整牵引力的方向、大小。

2.3.2.3 复杂情况 阻生尖牙的移动中还常可能遇到尖牙固着性粘连的情况，可采用脱位处理，但牵引过程可能反复粘连导致牵引失败[19]，ARAÚJO等[20]导萌根尖局部根骨粘连或弯曲的埋伏阻生尖牙，牙齿不能移动，采用根尖切除术后继续正畸牵引，埋伏牙完全萌出且牙髓活力正常。对于牙位互换的埋伏牙病例，可采取在互换后的位置导出埋伏牙，调磨牙齿的形状或做修复治疗[21]。多颗埋伏阻生牙首先正畸开展间隙或拔除滞留乳牙提供萌出间隙，等待个别埋伏牙自然萌出或部分萌出后，再结合正畸牵引其余埋伏牙，注意避开邻牙牙根[22]。

2.3.2.4 影响因素 多项研究显示，上颌埋伏尖牙导萌时间的长短受多因素的影响，包括患者年龄、牙体长轴与合平面的角度、牙尖至合平面的距离及牙尖的近远中向位置，患者年龄对导萌疗程的影响最大[23⁃24]，评估治疗难度指数及预后，有利于指导选择最佳的矫治方案。

2.4 自体牙移植

2.4.1 适应证 （1）埋伏尖牙牙体形态结构正常；（2）牙根尚未发育完全或根尖孔已闭合，KRISTERSON等[25]认为，牙移植的最好时机是牙根发育至1/2～3/4；（3）横位、倒置阻生或多个牙同时埋伏阻生，导萌存在阻碍或牵引失败时；（4）受植区骨量充足；（5）患者愿意接受移植手术。

2.4.2 方法[26⁃27]手术应严格按照手术原则进行操作，术中严格无菌操作，尽量减小手术创伤，尽可能缩短埋伏牙离体时间，保护牙周膜和牙乳头，良好的固定和调合，促进牙周膜重建，避免牙根吸收。

（1）术前需要结合临床和影像学检查评估受植区是否有足够的植牙空间；（2）消毒麻醉，种植机逐级预备与埋伏牙根形相同的移植窝；（3）拔除埋伏牙，ANDREASEN[28]针对移植与再植进行研究认为，自体牙移植的预后取决于供牙表面的牙周膜，术中尽可能避免损伤牙周膜；（4）移植牙植入，确保牙根与周围牙槽骨接触紧密，若牙根与周围牙槽骨密合欠佳，可将移植窝制备过程中取出的骨质捣碎后置于根周牙槽骨缺损处；（5）埋伏牙与相邻健康牙粘接托槽，随形弓固定，调牙合。移植牙固定与否有争议，多数认为移植牙需要固定，可以使用结扎丝、树脂等，有研究主张不需要坚强的固定，认为适当的动度有利于牙周膜细胞活性的恢复，从而有易于牙周膜愈合[29]。（6）术后服用消炎药，多数研究认为，移植后2～4周内完成根管治疗，同期移植不必即刻根管治疗，对于根尖未发育完成的年轻恒牙，有时不需根管治疗，根据牙髓活力情况采取根管治疗[30]。

2.5 不处理 埋伏牙不影响牙齿排列、咬合功能、无并发症发生、与邻牙牙根有一定距离，且患者不愿意治疗，可考虑不处理埋伏牙，若后期有如囊肿病变、感染、颌骨疾病等并发症出现，再考虑拔除埋伏牙，告知患者应进行定期的影像学检查和临床观察。

综上所述，上颌尖牙的埋伏阻生，发病率高，影响咀嚼功能及面部美观，其治疗复杂，属于正畸治疗中的难点，为提高上颌埋伏阻生尖牙治疗的成功率、减少牙周附着不良等并发症，正畸医生必须准确定位埋伏尖牙，综合考虑各种因素，全面分析埋伏牙的情况，选择最佳的治疗方案，评估治疗难度和预后，与外科及牙周科医生合作[4]，使患者利益最大化。

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