王淑玲教授治疗脑干海绵状血管瘤的经验总结

施云科，王淑玲，姚建景

(1. 华北理工大学，河北 唐山 063000；2. 河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

脑干海绵状血管瘤(brainstem cavernous malformations，BSCM) 属于西医病名，祖国医学无该病名记载。根据王淑玲主任的临床经验，该病多在血管瘤出血后发现，因此多从“中风”论治。近些年来，西医的诊断及治疗相对固定，MRI 是目前确诊脑干海绵状血管瘤的最佳检查方法，手术是脑干海绵状血管瘤的首选治疗方法。但是，患者考虑到脑干是“生命中枢”，且MRI提示病变小、深在、症状稳定而无颅内压增高症状，大多选择随诊观察。鉴于中医学注重“整体观念”“辨证论治”“未病先防”，中医药具有多靶点、多途径、综合干预的独特优势，逐渐被很多患者所接受。王主任从医50余载，在内科杂病上积累了丰富的经验，形成临床观察无微不至，处方遣药、通权达变的学术作风。运用滋补肝肾、补益气血、平肝潜阳等治法，在经方基础上化裁，取得较好的临床疗效。余有幸跟师学习，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

叶天士《临证指南医案·中风》曰：“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。滋液熄风，温柔药涵养肝肾。”“操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象”。朱丹溪《丹溪心法·论中风》曰：“东南气温多湿，有风病者非风病，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。王淑玲指出，脑干海绵状血管瘤的发病机制是先天禀赋不足，烦劳过度，情志过极，日久肝肾阴虚，阳盛火旺，煎灼津液，气血上冲于脑，形成痰瘀，继而发病。先天禀赋不足，素体气血亏虚，外邪乘虚入中，痰瘀阻络，或素体阴亏血虚，风火易炽，气血上逆而发病。烦劳过度，耗气伤阴，阳气暴张，气血逆乱，壅阻清窍而发病。五志过极，心火易盛，肝气不畅，郁而化火，阳亢化风，闭阻清窍，或日久暗耗阴精，虚火内生，阴虚阳亢动风而发病。另外，饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛香炙煿之品，致脾胃升降失职，聚湿生痰助热，热极生风，窜犯络脉，阻于脑窍而发病。

2 辨证论治

王淑玲根据该病的病因病机，提出了“滋补肝肾”“补益气血”“平肝潜阳”等治法，注重随证加减。她认为本病为本虚标实证，本虚为肝肾阴虚，气血两虚，标实为痰凝、血瘀、风动，遵循标本兼治、补虚泻实的治则，将脑干海绵状血管瘤分为3型。

2.1肝肾亏虚 临床症状多为头晕，耳鸣，腰酸，双下肢乏力，健忘，两目干涩，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治当滋补肝肾，软坚散结，方用杞菊地黄丸加减，方中熟地黄滋肾填精，山茱萸、枸杞子补养肝肾涩精明目，山药补脾固肾，三药合用补脾肝肾之阴，泽泻利湿泄浊，防熟地黄滋腻碍胃，茯苓健脾利湿，助山药运化，牡丹皮清虚热凉血，制约山萸肉之温涩，菊花清热平肝明目。方中加昆布、海藻等以软坚散结，诸药配合，共达滋肾平肝、软坚散结之功。

2.2气血亏虚 临床症状多为面色无华，视物模糊，语声低微，体倦乏力，食少便溏，舌淡苔薄白，脉细涩。治当补益气血，软坚散结，方用八珍汤加减，方中熟地黄养阴血补肾精，人参、茯苓、白术健脾益气利湿，当归补血活血，白芍养血柔肝，川芎行气活血。方中加陈皮、桑白皮、浙贝母等补气散结，诸药配合，共奏益气补血散结之效。

2.3肝阳上亢 临床症状多为面赤，头晕头痛，耳鸣目眩，一侧肢体麻木，舌红苔黄，脉弦。治当平肝潜阳，软坚散结，方用天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤、石决明平肝息风清热，川牛膝、益母草活血利水，杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄芩清泻肝火，首乌藤、茯神宁心安神。方中加炒白芍、炒芥子等以柔肝散结，诸药合用，以达平肝潜阳、软坚散结之功。

另外，在药物调整的基础上，注意养成健康的生活方式，正如《黄帝内经》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。因此，多方面综合调整，才能稳定病情。

3 典型医案

例1：男，40岁，发病节气：立春，主诉：头晕2周。既往史：患者于2015年12月27日曾因头痛就诊山西省人民医院，诊断为“脑干海绵状血管瘤出血”，症状好转后出院，未遗留明显的后遗症，现未服用任何药物。现病史：平素工作繁忙，形体偏瘦，近2周来自觉头晕，劳累后出现头痛，右侧肢体麻木，未予诊治。

初诊：2016年3月14日就诊于工作室，现主症：头晕，劳累后出现头痛，右眼复视，右侧肢体麻木，颈项僵硬，自汗，动则加重，饭后加重，大便正常，舌红少苔，脉弦数。神经系统查体：右眼外展不到位，内收正常，余未见异常。辅助检查：MRI示：右侧桥脑与延髓交界部可见一大小约0.6 cm×0.5 cm×0.7 cm的轻度T1低信号,显著短T2低信号影(山西省人民医院2016-02-17)。患者形体偏瘦，先天禀赋气血虚弱，阴精不足，加之工作烦劳，耗气伤阴；精神紧张，肝郁化火，日久虚火内生，阴虚阳亢化风，闭阻清窍而发病。该患者的发病基础为肝肾阴虚，病理因素为风痰瘀，病理性质为本虚标实。治当滋补肝肾，化痰散结，方在杞菊地黄丸基础上加减。组方：枸杞子15 g，菊花10 g，熟地黄20 g，酒萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，炒山药20 g，天葵子15 g，山慈菇10 g，夏枯草15 g，昆布15 g，海藻15 g，天麻10 g，炒蔓荆子10 g，川芎15 g，炒白芍15 g，葛根30g，炒僵蚕10g，每日1剂，分早晚2次温服。

二诊：2016年4月22日，服用上方1个月后，巅顶痛轻但时有麻木感，双眼疲劳感，巩膜有血丝，双眼困乏，大便正常，舌淡红，苔白，脉弦细。神经系统查体：右眼外展不到位轻，余未见异常。原方天葵子加量为20 g，酒萸肉加量为20 g。减味泽泻、山慈菇、炒僵蚕。加味密蒙花10 g，藁本15 g，赤芍15 g，浙贝母15 g，青葙子15 g，全蝎4 g，独活15 g，炒芥子6 g，浮海石20 g。

三诊：2016年5月20日，服用上方约1个月后，左颞顶及太阳穴有时痛，双眼干涩，大便正常，舌暗，苔薄黄，脉弦细。神经系统查体：右眼外展及内收基本正常，余未见异常。原方酒萸肉减量为15 g。夏枯草加量为20 g，川芎加量为20 g， 炒白芍加量为20 g，葛根加量为40 g。加味知母10 g黄柏10 g，炒僵蚕10 g，山慈菇6 g，减味枸杞子、菊花、藁本、浙贝母、全蝎。

四诊：2016年6月27日，服用上方1个月余后，上述症状较前明显改善，未素不适，舌淡红苔薄，脉滑。复查颅脑MRI：右侧桥脑与延髓交界部可见一大小约0.5 cm×0.5 cm×0.6 cm的轻度T1低信号,显著短T2低信号影，轮廓较清晰，余正常。影像学诊断：右侧桥脑与延髓交界处异常低信号影；与2016年2月17日检查结果比较病灶略缩小；海绵状血管瘤可能性大。原方炒白芍减量为15 g。炒芥子加量为20 g。减味熟地黄、牡丹皮、茯苓、独活、知母、黄柏。加味黄芪30 g，制吴茱萸6 g，清半夏10 g，藁本15 g，茯神15 g。 再服7剂后，病情平稳，恢复正常工作。

[按] 瘦人多火，结合患者四诊及相关辅助检查，证属于先天禀赋阴虚火旺，加之烦劳过度，精神紧张，脾失健运，肝失疏泄，日久痰瘀蕴结脉络，该患者的肝肾阴虚为发病基础，以痰瘀病理为因素，本虚标实为病理性质。肝肾阴虚，精血不足，髓海空虚，则头晕头痛；肝开窍于目，肝肾同源，则复视；精血亏虚日久，阳盛火旺，煎灼津液，痰瘀阻于脉络，则肢体麻木。舌红少苔，脉细数为肝肾阴虚之征象。

张仲景《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。中医学认识、治疗疾病的基本原则是辨证论治，其中包括首见于《黄帝内经》中的“同病异治”，海绵状血管瘤病同而证不同。方中熟地黄滋肾填精益髓，山茱萸、枸杞子补养肝肾涩精明目，山药补脾固肾，三药合用补脾肝肾之阴，泽泻利水渗湿泄浊，防熟地黄滋腻，茯苓健脾利湿，助山药运化，牡丹皮清虚热凉血，制约山萸肉之温涩，菊花清热平肝明目，夏枯草、天麻、僵蚕、炒白芍、炒蔓荆子、川芎、葛根平肝柔肝，清利头目，昆布、海藻、天葵子、山慈菇、僵蚕等软坚散结。二诊时巅顶痛轻但时有麻木感，双眼疲劳感，巩膜有血丝，双眼困乏，大便正常，舌淡红，苔白，脉弦细。予以重用软坚散结药，佐以通络止痛之品，三诊时左颞顶及太阳穴有时痛，双眼干涩，大便正常，舌暗，苔薄黄，脉弦细。予以滋阴清热之品。四诊时上述症状较前明显改善，未述不适，舌淡红苔薄，脉滑。予以益气止痛之品，诸药合用共奏补益肝肾、通络散结止痛之效。

4 讨 论

海绵状血管瘤指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，紧密相贴，血管间极少有脑实质组织。海绵状血管瘤在颅内发生率仅占0.4%～0.6%，脑干海绵状血管瘤占颅内海绵状血管瘤的20%～30%[1]。脑内海绵状血管瘤最重要的特征是出血。脑干三部分血管畸形共有的体征是偏瘫、颅神经损伤、共济失调等；中脑病变者多有颅内压增高、红核震颤、不自主发笑、发作性意识障碍等；延髓病变者多有吞咽困难、顽固性呃逆等呼吸、循环和消化系统症状；桥脑病变者多有同向凝视障碍、高烧等。症状多反复发作且总趋势是愈来愈重[2]。MRI是脑干海绵状血管瘤术前确诊、制订手术方案及随诊观察的最佳检查方法[3]。在临床上脑干海绵状血管瘤的治疗首选是手术[4]。但是，鉴于被称为“生命中枢”的脑干内密集颅神经核团、上行及下行纤维束以及网状纤维，且MRI上显示病变小、深在、症状稳定而无颅内压增高[3]，很多患者选择随诊观察。

近些年来，祖国医学迅猛发展，中医中药被国民逐渐接受。现代药理学发现，很多中医药能够保护、稳定血管。黄芪及其有效成分可通过促进内皮细胞增殖，抑制细胞凋亡，促进一氧化氮合成，干预细胞黏附，改善血管舒张功能，调节内皮活性物质分泌，抗氧化应激等作用，发挥保护血管内皮细胞功能[5]。白芍能较好地抑制炎性水肿及渗出，赤芍能较好地抑制血小板聚集[6]。天麻素具有降低血压和外周血管阻力,增加动脉血管中血流惯性,以及中央和外周动脉血管的顺应性等作用[7]。软坚散结类中药可以抑制血管新生，包括牡蛎、昆布、浙贝母、夏枯草等中药[8]。野菊花有抑制血小板聚集、降压、抑制肿瘤细胞生长、抗炎、抗氧化应激及调节免疫等功效[9]。

针对海绵状血管瘤的治疗，必要时行手术治疗，病情平稳时且辅助检查支持时可结合内科治疗。王淑玲临床重四诊，施治重审因，形成临床观察无微不至，处方遣药、通权达变的学术作风。因此，对于本病的治疗，一辨虚实，虚则补之，实则泻之；二辨脏腑病位，三辨清病性，包括风痰瘀等的轻重，四重宣教，耐心告知患者保持良好心态，健康生活方式，“已病防变”。另外，王淑玲指出，瘤者，痰结也，注重配伍软坚散结之品；血瘤发病部位在血管内，而脉为血之府也，治疗上应慎用活血药，防止出血；同时离经之血即为瘀血，气为血之帅，血为气之母，血瘀多先有气滞，佐以理气活血之品，权衡活血药物的选择及用量等。