影响重度创伤合并脓毒症患者预后的相关因素探讨

杨松柳，金松根，孙国栋，罗云鹏，赵鸣雁

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

我国交通、建筑等行业的飞速发展使创伤的发病率逐年增高，其中交通事故、建筑工地意外等致伤因素引起的创伤具有暴力强、损伤大、范围广的特点。在重度创伤基础上，此类患者常并发脓毒症，病死率达25%以上[1]。因此，早期诊断、早期治疗成为近年来重症医学的研究热点[2]。本研究通过对重度创伤合并脓毒症患者早期相关指标的分析，筛选了影响患者预后的相关危险因素，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院ICU病房2016年1月—2017年4月收治的115例创伤合并脓毒症患者资料，患者均依据2012版国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南进行规范化治疗[3]。根据入院后28 d转归情况，将患者分为存活组(73例)和死亡组(42例)。纳入的患者均符合2015年拯救脓毒症协会颁布的Sepsis 3.0诊断标准[4]；损伤严重度(ISS)评分≥16分，即达到重伤以上标准；年龄≥18岁。排除受伤前患有心、肺、肾脏等重要组织器官严重疾病者，在治疗中家属放弃治疗或主动要求出院者。

1.2研究方法 收集患者入院后首次ISS评分、急诊脓毒症死亡风险(MEDS)评分、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分，并收集患者入院24 h内静脉血浆C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体(D-D)水平以及动脉血乳酸(LAC)水平。分析筛选上述指标中预测死亡的独立危险因素，并通过受试者工作特征(ROC)曲线评价独立危险因素预测疾病转归的能力。

1.3统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用2检验。危险因素预测采用多因素Logistic回归分析。应用MedCalc 15.1统计学软件对ROC曲线下面积(AUC)进行分析，组间比较采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较 2组患者年龄、性别及ISS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；存活组患者MEDS评分及APACHEⅡ评分均明显低于死亡组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2实验室检查指标比较 存活组患者PCT、CRP、D-D、LAC水平均明显低于死亡组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组实验室检查结果比较

2.3影响预后的危险因素筛选 Logistic回归分析显示，MEDS评分、APACHEⅡ评分及D-D、LAC水平与预后显著相关(P均<0.05)，是影响患者预后的独立危险因素。见表3。

2.4影响患者预后的危险因素诊断价值分析 各独立危险因素对预后诊断价值的ROC曲线见图1。对ROC曲线分析结果显示MEDS评分、APACHEⅡ评分、D-D、LAC的AUC分别为0.839，0.952，0.967，0.828，由Youden指数确定各指标诊断临界值，并确定灵敏度与特异度，见表4。APACHEⅡ评分的AUC与D-D水平的AUC比较差异无统计学意义(Z=0.861，P=0.389)；MEDS评分的AUC与LAC的AUC比较差异无统计学意义(Z=0.193，P=0.847)。MEDS评分、LAC的AUC比APACHEⅡ评分、D-D的AUC明显减小(P<0.05)。提示APACHEⅡ评分与D-D预测疾病的预后能力相近，均优于MEDS评分、LAC的预测能力。

表3 影响创伤脓毒症患者预后危险因素分析

图1 创伤脓毒症患者预后危险因素的ROC曲线

预测指标AUCSEP95%CI界值灵敏度特异度MEDS评分0.8390.0380.000[0.764,0.914]12.50.6740.841APACHEⅡ评分0.9520.0170.000[0.918,0.986]23.50.8680.883D-D0.9670.0140.000[0.940,0.995]1332.00.9440.899LAC0.8280.0430.000[0.744,0.912]3.280.7040.922

3 讨 论

随着工业文明的快速发展，各种外伤所致的重度创伤发病率逐年增加[5]。在重度创伤的基础上，随之发生的感染、炎症反应、免疫反应等病理过程给予机体二次打击，常造成急性肾损伤、急性肝损伤等组织器官损伤，最终发展为脓毒症[6-7]。相关文献报道，创伤引起脓毒症的病死率高达25%以上[1]。根据2012版国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南要求，早期诊断，早期治疗成为降低脓毒症病死率的关键[8]。为此，本研究收集脓毒症早期诊断指标，分析早期指标与患者预后的相关性，从而为早期干预脓毒症的发展提供科学依据。

本研究选取脓毒症早期临床常用的实验室检查指标及评分，通过两独立样本t检验判断2组指标差异性，将有显著差异指标纳入多因素Logistic回归分析。结果MEDS评分、APACHEⅡ评分、CPR、PCT、D-D、LAC纳入回归分析。回归分析结果显示，CPR、PCT与疾病预后无明显相关性，说明CPR、PCT虽然是监测脓毒症炎症反应的指标，但与创伤性脓毒症的预后无关。这一方面是由于二者只是脓毒症早期的使动因素，随着治疗的进展，炎症反应可有效控制[9-10]；另一方面是炎症反应的自然转归已造成实质性组织器官的损伤，进而造成的多器官功能障碍，与炎症反应的相关性逐渐减小[11-12]。同时，MEDS评分、APACHEⅡ评分、D-D、LAC与重度创伤性脓毒症的预后成正相关，其中LAC的相关性最强。APACHEⅡ评分是目前重症医学常用的评分系统，分为急性生理指标和慢性健康状况2个方面，因其指标多，覆盖范围广，准确性高，已被证实与多种疾病的预后呈正相关[13]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分与创伤性脓毒症预后具有明显相关性。但由于APACHEⅡ评分复杂，对于急危重症患者特异性较低，因此，临床上目前常应用MEDS评分作为评价脓毒症患者的预后指标。而本研究结果亦显示MEDS评分与创伤性脓毒症的预后同样呈正相关。D-D是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物[14]，反映体内的纤溶水平，创伤患者多因原发伤出凝血原因，D-D水平较高，因此相关系数较小。LAC是反映末梢组织灌注水平的指标[15]，与D-D均为体内生物标志物，是影响疾病预后的指标。

虽然MEDS评分、APACHEⅡ评分、D-D、LAC均为影响重度创伤性脓毒症患者预后的指标，但Logistic回归分析不能准确反映各指标对疾病预后的诊断价值。为此本研究应用ROC曲线，对各指标的诊断价值进行分析。其中D-D、APACHEⅡ评分的AUC>0.9，具有较高的诊断价值，诊断临界值分别为1 332 ng/L和23.5分。MEDS评分和LAC的AUC<0.9，诊断价值中等。说明D-D与APACHEⅡ评分是判断重度创伤合并脓毒症预后的敏感指标，其次为MEDS与LAC。由此分析，重度创伤合并脓毒症患者应早期关注D-D水平与APACHEⅡ评分，对于超过临界值者应尽早采取干预措施，降低病死率。

综上所述，MEDS评分、APACHEⅡ评分及D-D、LAC水平是影响重度创伤合并脓毒症患者预后的独立危险因素，其中APACHEⅡ评分与D-D水平的诊断价值最高。