温肺煎治疗风寒型感染后咳嗽的临床运用

★ 杨燕 王丽华（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西省中医院肺病科 南昌 330006）

感染后咳嗽是指当呼吸道感染的急性期症状如鼻塞、流涕、打喷嚏、咽干、咽痒、咽痛或灼热感，部分患者同时伴有低热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等症状基本消失后，咳嗽仍迁延不愈，称为“感染后咳嗽”，临床表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，伴咽痒，常于讲话、运动、冷空气刺激时诱发或加重，通常持续3～8周，肺部听诊一般无明显异常，胸部影像学检查一般无明显异常；于风寒型感染后咳嗽而言多表现为易受凉诱发，恶寒喜暖、恶风，咳嗽伴咯少量白黏痰，夜间咳甚，喜热饮，苔白等寒象。

1 温肺煎的组方理论

《黄帝内经》言：“损者温之”“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”，国医大师洪广祥在此基础上不断完善、发展、创新，提出“治肺不远温”［1］的学术思想，倡导用温散、温化、温通、温补等温法治疗慢性肺系疾病，且洪教授在临床实践中经常应用温法确实取得了显著疗效。温肺煎乃洪教授的经验方，其中包含了温散、温化两法。药用组成：麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、法半夏、矮地茶、天浆壳。方中麻黄、生姜、合细辛解表散寒兼温肺散寒；矮地茶、天浆壳、紫菀、款冬花合用润肺下气、止咳化痰；半夏辛温，温脏腑而化寒痰；纵观全方，药多辛温发散，全方组成具有温肺散寒，宣肺止咳之效。

2 温肺煎治风寒型感染后咳嗽的机理

从临床上发现感染后咳嗽以风邪袭肺、风寒犯肺、燥邪犯肺等外感咳嗽为主，其中风寒犯肺者居多，正如经云：“六气皆令人咳，风寒为主”，故临床上风寒型感染后咳嗽多见，吾师认为治疗感染后咳嗽不可拘泥于外感咳嗽，认为风寒型感染后咳嗽源于风寒外感，经治不愈或是失治误治，风寒未得彻底透发，致使余邪未尽、留客于肺，肺失宣降、肺气郁闭，气机为邪所遏、迫而上逆而作咳，此时风寒束表之症大部分消除，但余邪未清，余邪仍见风寒为主，风邪见症：痒咳，干咳、运动、讲话时咳嗽加重等；寒邪见症：恶寒、怕风，咯白黏痰，夜间咳甚，苔白，易受凉后诱发等；此时病位已不仅在肌表，渐入于肺，治则以清余邪为要，温散入里之肺寒为主，佐以降气化痰。温肺煎中既有解在表之风寒外邪的麻黄、生姜，同时生姜、合细辛可温肺散寒，使之肺寒得解，内外双解，加之降气化痰之药，肺之宣发肃降功能得以恢复，气机调畅，则诸症自除。临床上感染后咳嗽后期与慢性咳嗽难以严格区分，慢性咳嗽既是一个独立的疾病，也是肺系疾病的一个症状，洪广祥在慢性咳嗽肺虚咳痰证［2］症见：咳嗽清朗，单声咳或是间歇咳，咯白痰，畏寒怕冷，舌质淡、苔薄白，脉弦，病机为肺气不足、寒痰伏肺，常用温肺煎治疗；与风寒型感染后咳嗽的表现及病因病机有类似之处，风寒型感染后咳嗽多见于肺气虚者，肺气不足，易受风寒致病，可见温肺煎用于感染后咳嗽具有临床使用价值。

3 典型病例

病例1：张某某，女，43岁，主诉：咳嗽2月。初诊：患者于1月前受凉后出现头疼、全身酸痛、鼻塞流清涕、伴咳嗽咳痰，自服阿奇霉素5天后头疼、身痛、鼻塞流涕等症状消失，但咳嗽症状仍存。现症：咳嗽，以干咳为主，气逆上冲而咳，早晚咳甚，微胸闷，无胸痛，无口干口苦，无咽喉疼痛，无鼻塞流涕，寐可，纳食不佳，不欲进食，食后腹胀，二便平，舌质暗红、苔白厚腻，脉浮弦滑。每年冬春季节及天气变化时易发。查体：咽喉无红肿，无滤泡增生，肺部听诊未见明显异常。辅助检查：支气管激发试验阴性，气道反应正常，FeNo：18pb。用药：麻黄10g、干姜6g、细辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天浆壳 20g、厚朴6g、杏仁6g、苍术10g、枇杷叶10g、黄芪15g、神曲10、炒麦芽15g、炒谷芽15g、鸡内金10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚两次温服。二诊，患者诉咳嗽减半，仍以干咳为主，气冲咽喉而咳，受凉风时咳嗽加剧，无胸闷胸痛，无口干口苦口黏，食欲大增，食后无腹胀，二便平，夜寐可，舌质红，苔白、根稍腻，脉弦细。用药：麻黄10g、干姜6g、细辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天浆壳20g、防风10g、白术 10g、白前10g、旋复花15g、茯苓10g、甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚两次温服。三诊：咳嗽基本痊愈，偶见遇风时干咳几声，无其他不适，舌质红，苔薄白，脉细。用药：防风10g、黄芪20g、白术10g、茯苓10g、百部10g、（川）贝母6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。

按语：中医治病讲究辨证论治，临证时应辨证论治，四诊合参可辨证为：风寒夹湿型；治法：温肺散寒，燥湿止咳。此处将生姜改为干姜增强其温肺散寒之力，初诊用药除温肺煎外加厚朴、苍术燥湿健脾，厚朴兼有行气之功更助肺主肃降之效，另苍术具有祛风散寒之效以助温肺煎之散寒解表之功，枇杷叶善降肺气、化痰止咳，虽为寒性药物，但本品微寒，加之余药大多偏温燥，配伍用之，去性存用。患者平素易受凉感冒，加之全身乏力表现及纳食不佳，皆因肺脾气虚所致，肺虚无力御邪，故易外感，脾虚运化无力则见纳食不佳及食后腹胀等表现，增予黄芪以补肺脾之气，神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金以健脾开胃、消食除胀。二诊咳嗽减半，现气冲咽喉而咳，遂予降气之旋复花、白前相须为用，受凉后易咳，予防风、白术益气固表以增肺卫抗邪之效，遂食欲大增，仍须健脾，脾为生痰之源、肺为贮痰之器，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，痰壅肺气，肺气不清，宣降失司而致咳嗽，故仍用茯苓，加之白术健脾化湿；甘草调和诸药。三诊患者虽咳嗽基本痊愈，但既往多在冬春季节及天气变化时易发，故后期可用六君子汤为主方益气健脾、扶助正气防外邪侵袭，该患者偶干咳，加以润肺之（川）贝母及新旧咳嗽皆可用之百部润肺止咳。

病例2：沈某某，女，65岁，主诉：咳嗽30余天。过敏性鼻炎病史。初诊：患者于一个月前因贪凉吹空调后出现鼻塞流清涕、头疼头紧，乏力明显，纳食不佳，伴咳嗽咯白色泡沫痰，前去诊所就诊，诊断为风寒感冒，经口服“风寒感冒颗粒”及阿莫西林胶囊一周后上述症状明显好转，现症：咳嗽，以干咳为主，偶咯少量白黏痰，咽痒而咳，吹风受凉则咳嗽加重，睡前咳甚，鼻痒、无鼻塞流涕，恶寒，无口干口苦，纳可，寐安，二便平，舌质暗尖红，苔白，右脉浮，左脉细。查体：未见明显异常。用药：麻黄10g、生姜10g、细辛3g、法半夏10g、紫菀10g、款冬花10g、矮地茶15g、天浆壳20g、枳实10g、苦参10g、乌梅10g、蝉蜕10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚两次温服。二诊诉咳嗽频次减少，仍咽痒而咳，鼻痒明显减轻，无鼻塞流涕，仍吹风后咳嗽加重，仍恶寒、怕风，无口干口苦，纳寐尚可，大小便正常，舌质暗，苔白，右脉浮，左脉细，用药：守前方加防风10g、7剂；三诊诉咳嗽已基本痊愈，无明显咽痒，鼻不痒，后期以益气护卫为法以增强抗病能力，方选益气温阳护卫汤［3］，该方是洪教授自拟方，主要是由玉屏风散加味组成。

按语：据该患者临床表现，可辨证为：风寒犯肺，风邪为甚型；治法：温肺散寒、祛风止痒。除予温肺煎外增以抗敏煎祛风止痒，抗敏煎（洪教授的自拟方），由蝉蜕、乌梅、枳实、苦参组成，蝉蜕味甘性凉、可疏风止痒、熄风止痉，关幼波指出“凡咽干发痒、痒则咳者，以蝉蜕、僵蚕等治疗，常获良效”，现代医学表明蝉蜕具有阻断神经节传导、抗过敏和镇静等药物作用［4］；乌梅性酸平、敛肺、主下气、敛久咳，具有脱敏作用；枳实、苦参具有燥湿止痒，以助蝉蜕、乌梅之祛风止痒、抗过敏之功效。风寒之邪除尽、后期予扶正抗邪为主、以防再感。

4 结语

在临床上发现风寒型感染后咳嗽多见，同时也见兼夹为病，如夹痰湿者可在温肺煎的基础上加厚朴、桔梗、苍术、陈皮、茯苓、白术等祛湿化痰及健脾化湿之药；如夹热者可加鱼腥草、金荞麦、石膏、黄芩等清热之药；如里寒甚者，可将生姜换成干姜；如气虚甚者，可加防风、黄芪、党参等益气固表之药；如阳虚偏重者可加补骨脂、胡芦巴、仙茅、仙灵脾等温肾阳之药；如风邪甚者，可加牛蒡子、蝉衣、僵蚕等祛风之药；从事临床工作复杂多变，病人个体差异性大，须仔细辨证论治，当灵活运用温肺煎治疗风寒型感染后咳嗽。

［1］李美玲. 温肺煎治疗慢性支气管炎经验浅析[J].中国民族民间医药,2016, 25(22):39.

［2］洪广祥.中国现代百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社, 2007:73.

［3］洪广祥.中国现代百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社, 2007:32.

［4］王丽华，洪广祥.“咳痒煎”治疗咳嗽变异型哮喘的临床研究[J]．江西中医药, 2000, 31(6):19.