傅延龄教授经方治疗食管炎经验

潘中艺，指导：傅延龄

（1. 中国五矿集团有限公司，北京 100010；2. 北京中医药大学，北京 100029）

傅延龄教授出生于中医世家，是首批国家级中医学术继承人，长期从事中医临床、科研与教学，具有30多年的临床经验，擅长用经方及其他经典名方治疗多种疾病，特别是食管、胃肠、肝胆和胰腺等消化系疾病，变态反应性疾病，各种慢性疼痛、难治性发热等[1]。

食管炎是一种常见的上消化道疾病，其中以反流性食管炎多见。根据《反流性食管病（炎）诊断及治疗方案（试行）》，反流性食管炎指胃及十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管黏膜炎性病变，其典型症状表现为烧心、泛酸、胸骨后灼热疼痛[2]，时常伴有吞咽困难、上腹部痛及食管外刺激症状等非典型症状[3]。欧美反流性食管炎的发病率为7%～15%，国内发病率为7%～8%，且呈逐步上升趋势[4]。除影响人体健康，该病还可不同程度的影响人们正常进食、睡眠以及日常工作[5]。现代医学多使用质子泵抑制剂（PPI）或联合促动力药进行治疗[6]。有研究证明，经PPI治疗1年后，约40%的患者并没有获得缓解[7]。中医学无此病名，根据症状，一般从呕吐、反胃、胸痹、痞证、胃痛、噎膈等病证进行辨治，并在改善疾病症状、控制发作、提高生活质量等方面均显示出良好的疗效[8]。

1 病位和病机认识

傅延龄教授指出，辨证与辨病相结合是现代中医较为成熟的临床模式。食管炎的西医诊断为中医辨证确定病位提供了确切依据。从中医角度看，食管炎的病变虽然常与其他脏腑相关，但其基本的、中心的病位是胃之上脘和胸膈。胃主降。胃气降则顺，通则安；滞则病，逆则病。反流性食管炎的发生主要是由于胃气不降、胃气上逆所致。脾的运化，肝的疏泄，大肠小肠的传导对胃气的顺降有很大的影响。除此之外，寒、热二气对该病的发生甚为重要。热则气壅，寒则气凝，都可导致胃气不降，进而出现上逆。反流性食管炎的一个主要症状是泛酸，其病机多与胃热有关。《素问·至真要大论》言“诸呕吐酸，皆属于热。”不过就临床所见，泛酸也有非热者。李东垣说：“杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎。”[10]由此可见临床存在非热性反酸，非热性胃食管反流。

2 “寒热虚实”四纲辨证

在辨治食管炎时，傅延龄教授主要运用“寒热虚实”四纲。寒则凝，热则壅，虚则气行乏力，实则满而不通，寒热虚实是食管炎病因病机中最为重要的四个因素。寒热虚实各有其象，是临床辨证的重要依据。

2.1 寒和热 患者感受寒邪，或阳虚阴盛，其临床表现具有冷、凉的特征。因感受寒邪或过食生冷寒凉所致，多为实寒证，而内伤久病，阳气虚弱者多为虚寒证。其临床症状为恶寒喜暖，得热则症减，口淡不欲饮水，泛吐清水，手足不温，小便清长或小便频，大便稀溏，面白，舌淡，苔薄白而润，脉迟或紧或细缓等。

感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进，表现出具有温、热特点的证候。由于阳盛和阴虚皆可以表现为热的证候，因此热证又有实热和虚热之分，其症状为恶热喜凉，口渴喜冷饮，消谷善饥或饥不欲食，心烦，手心温热，或兼尺肤热，小便色黄，大便干燥，面色赤，舌红，苔薄白或少或剥脱而少津，脉数或细数等。

2.2 虚和实 人体感受外邪，邪气盛，正气不虚，表现为有余、亢盛特征的证候。食管炎的实证多为感受热邪或气、湿、宿食等郁而化热，其人表现出形盛气实，面色赤，脉滑数等一派实热证候。如果人体阴阳、气血、津液等亏虚，而邪气不突出，表现为不足、衰退特征的证候。食管炎的虚证主要有脾胃气虚和胃阴亏虚两种证型。脾胃气虚证可见痞胀，食欲不振，嗳气，面色萎黄，气短懒言，神疲倦怠，大便不成形，舌淡苔薄白，脉细弱或细缓，或伴见脾阳虚证候；胃阴虚证可见嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，大便干燥，小便短少，舌红少苔乏津，脉细数。

但在临床实际治疗中，疾病变化繁多，机体也复杂多样，因此除上述单一的证型外，多是寒热错杂和虚实夹杂的证型。傅延龄教授根据患者病证的临床表现给予不同的治疗方法，或清热泻火，或疏肝和胃，或益气养阴，或温中散寒，或寒热同调、扶正祛邪。

3 常用经典名方

根据“寒热虚实”四纲进行辨证，明确病因病机，再根据病因病机选择药方，并随症加减，所谓方随法出，法随证立。傅延龄教授常用《伤寒论》《金匮要略》方以及后世的一些经典方治疗食管炎，主要有如下五类方剂系列。

3.1 栀子剂 栀子剂主要包含栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤。本类型的方剂主要用于胸中有热者，可见心烦懊，胸中窒，或胸骨后疼痛，烧心，夜寐欠安，口渴喜饮，面赤，舌红，苔薄白或薄黄，脉数。以栀子豉汤为底方，气虚者可加甘草，若呕者可加生姜，见痞满者可加枳实。栀子剂通常与小柴胡汤或小陷胸汤合用。

3.2 泻心剂 泻心剂主要有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。此类方剂均用于治疗心下痞。其中前两方治疗热痞证，见心烦，口渴，舌红，苔薄白或黄，若见恶寒汗出的表阳虚证可加附子而成附子泻心汤，后三方治疗寒热错杂的痞证，可见呕恶，肠鸣，腹泻或大便不成形。原方应用疗效亦显著。

3.3 柴胡剂 柴胡剂为小柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。此类方剂主要用于治疗肝胃不和证，临床表现除烧心、泛酸、胸骨后灼热疼痛等主症外，还可见心烦喜呕，情绪低落或烦躁易怒，胸胁不舒，口苦，寐差，脉弦。小柴胡汤和柴胡桂枝汤主要用于上证见脉弦或弦细者，以两合太少，表里双解；若见腹中胀满或疼痛，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力者可用大柴胡汤；若心悸，易惊惕，烦躁易怒，失眠多梦等精神症状突出者可用柴胡加龙骨牡蛎汤（炒枣仁代替铅丹）。

3.4 理中剂 理中剂治疗寒证、虚证，包含理中汤、桂枝人参汤、当归四逆汤、吴茱萸汤。脾胃虚寒者可用理中汤，兼有轻微热证者可加黄连，即连理汤，虚证为主者亦可用桂枝人参汤。兼见脾胃气虚者可合四君子汤或六君子汤。此时，傅师处方时党参常用剂量为30 g，多用炒白术。有些患者脾胃虚弱，稍食则胀，傅师多加木香、砂仁，胀甚再添枳实、厚朴，其剂量多为6 g或10 g。若久病肠胃虚寒、纳呆、欲呕、下利清谷、手足逆冷，脉细无力者，多用当归四逆汤或加吴茱萸生姜或合吴茱萸汤。

3.5 麦门冬剂 此类方剂针对阴虚证。胃阴虚者用麦门冬汤或益胃汤，肝胃阴虚者用一贯煎，或合益胃汤。以干呕，咽喉干燥，舌红少苔，脉细数等胃阴虚为主要表现的用麦门冬汤。以头痛，牙痛，牙衄，烦热，消渴，消谷善饥，舌红苔黄而干等胃热症状为主要表现者用玉女煎；若见胃中嘈杂，饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便干，舌红少津，脉弦细者，用一贯煎，胃阴虚甚者合益胃汤，肝火甚者合左金丸（黄连6 g，吴茱萸2～3 g）。当胸骨后或胃脘部烧灼感严重时，师多加煅瓦楞子18～30 g。若泛酸明显则加用海螵蛸15～30 g，在此基础上见有寐差，则往往用煅龙骨、煅牡蛎各30 g，既制酸又能重镇安神。

4 病案举例

江某，女，43岁。2016年9月5日初诊。主诉：泛酸，时有胸闷，伴有呼吸欠畅，胸部不舒，上腹部胀满伴有压迫感，饮冷或受凉后即嗳气，疲倦乏力，寐差，大便一日2行，偏溏，饮水尚可，月经正常。内镜检查：反流性食管炎，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，呼气试验HP（-）。诊其右脉细缓，左脉缓，舌淡红，苔薄白，面色尚和。处方：党参20 g，炙甘草10 g，茯苓30 g，白术10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，桂枝10 g，吴茱萸5 g，川黄连3 g，当归10 g，白芍10 g，干姜3 g。21剂。二诊（2016年9月26日）：服药21剂后，自诉偶有泛酸，饭后（尤其是米饭）上腹部不适，恶心欲吐之感，胸腹部自觉有气上窜，受凉尤甚，食欲一般，易怒，不欲饮水，大便日2～3行，仍稀，恶寒，左脉细缓，苔水滑，质略红。处方：党参20 g，桂枝10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，吴茱萸3 g，益智仁10 g，草豆蔻10 g，白术10 g，茯苓20 g，厚朴6 g。21剂。三诊（2016年10月17日）：服药21剂后，泛酸、胃痛症状已无，上腹部偶感不适，进食后不适感减轻，目干涩，遇凉则加重，耳鸣，月经今日至，量少。处方：当归15 g，白芍12 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，党参20 g，白术10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，海螵蛸15 g。30剂其后随访诉诸症皆缓，嗳气、反酸症状未再复发。半年后复查胃镜：仅示慢性胃炎。

按：该女性患者泛酸、嗳气，每于受凉后诱发或加重，平素大便稀溏，脉细缓，提示患者脾胃亏虚、寒凝中阻。寒邪犯胃，胃气不降，连及食管，故见泛酸、嗳气。本案治疗初以归芍六君子汤合理中汤加减以健脾和胃，温中降逆。同时佐以左金丸清肝降逆，防止肝郁克脾，影响脾之运化，同时取黄连汤（半夏泻心汤去黄芩加桂枝）之意，辛开苦降，沟通上下，和胃降逆。二诊，泛酸好转，继以前方加减，虑其舌苔水滑，中焦寒饮明显，去黄连苦寒，加益智仁、草豆蔻、厚朴增强温中散寒燥湿之力。如此，三诊病证消失，处以归芍六君子加味，健脾益气养血，巩固疗效。