周恩超教授益气利水法治疗肾性水肿

毛静仪，周恩超

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，以颜面、四肢甚至全身浮肿为特征的一类病证。肾性水肿，是指由于各种肾脏疾患所导致的一种水肿病证，特点是首先发生在组织松弛部位，如眼睑、颜面、足踝、下肢等部位，晨起明显或活动后加重，严重时波及全身，出现胸水、腹水，病至后期可转变为癃闭、关格等重证，临床上常伴有血尿、蛋白尿、高血压、管型尿等肾脏受损表现，主要见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及各种继发性肾小球疾病。

周恩超教授认为肾性水肿的病机特点为本虚标实、虚实错杂。肾主气化，为水液代谢的根本；脾主运化，为水液代谢之枢纽。脾肾气虚，则气化无权，开阖失度，运化失职，转输不利，导致水液潴留。同时脾肾之气既虚，则易受外邪之扰，所谓“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”，外邪入侵又可进一步耗伤正气，终致正虚与邪实相互为患，故临证时不可妄用攻下逐水之药，以防戗伐正气，当以补益脾肾之气为本，以淡渗利水为标。在治疗上，周师多用益气利水法，或兼祛风，或合养阴，或伍活血，或佐化痰。

1 益气祛风利水渗湿法

桂林古本《伤寒杂病论》载：“风为百病之长，中于项，则下太阳，甚则入肾。毒邪首犯肌肤，久则病及于肾”。风邪为百病之长，太阳主表，内合膀胱，与肾相表里，故风邪袭表，致太阳气机不利；或循经入里，直接伤及肾。同时，肾病多病势缓，病程长，可由肝肾阴虚而阴虚生风，亦可因血尿缠绵或久病生化乏源而血虚生风。内风与外风相合，致肾气化失司，水湿泛溢肌肤，发为水肿。新近发病、病情加重者常为外风侵袭，病情反复不愈者多有内外风相合。临床症见：平素少气乏力，易感冒，多因外感后出现面肢浮肿，咽痒肿痛，全身或局部皮肤瘙痒，尿中泡沫多，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉浮。

《脾胃论》有云：“诸风药皆能胜湿”，因风药具有升、散、行、动、透等多种特性，故周师在辨证论治的基础上加入风药治疗肾性水肿，既能宣畅气机，驱邪外出，又可引领诸药入络，鼓动肾气，胜湿利水。对于病程迁延，风邪内伏的顽固性水肿，通常的祛风之品难以奏效，属病深药浅，周师选用具有搜风通络、活血化瘀之效的虫类药物，方能将久羁于肾络的风邪引出逐外。现代中药药理研究发现，祛风药对免疫功能紊乱具有很好的调整作用，有抗炎、抗过敏、抑制抗体或清除抗原等免疫调控作用[1]。常用药物有：牛蒡子、青风藤、雷公藤、全蝎、地龙、蝉蜕等。

2 益气养阴清热利水法

《景岳全书》云：“水肿证以精血多化为水，多属虚败”。肾性水肿为水谷所化之津液不得气化，停聚而成的病理之水，水肿愈久，则津液愈亏，日久则成阴虚；水湿之邪，郁而化热，耗伤阴液，容易导致阴虚内热；同时气虚亦可伤阴，加之临床常用的激素、免疫抑制剂、利尿剂等俱为伤阴之品，故中医辨证多见气阴两虚证。临床证见：双下肢轻度水肿，少气懒言，倦怠乏力，耳鸣心烦，手足心热，腰膝酸软，潮热颧红，盗汗，虚烦不寐，常见手指颤动，口唇干红但不欲饮，小便量少，泡沫丰富，便秘或大便乏力量少，舌红少苔，或有裂纹，脉细。

周师认为，其病机演化规律为先伤于气，后损于阴，单用利水之剂则阴液更伤，单用养阴之药则水湿留恋，治当以养阴扶正，清热利湿，标本兼治，方能使阴不伤而水湿去。因临床少有肾阴证悉具者，多只见一二症状，周师常结合患者既往用药来判定气阴亏虚多寡。现代药理研究表明，大多数养阴药具有提高机体免疫力的作用，可抗氧化，保护细胞免受损伤[2]。在遣方用药上，周师选用太子参、沙参、生地黄、麦冬、石斛、玉竹等清补之品，且常配伍白术、苍术等燥湿健脾之品，避免滋腻恋邪。

3 益气利水行瘀和络法

《金匮要略》有云：“血不利则为水”。《血证论》载：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。瘀血是贯穿于本病始终的重要病理因素，早期因湿热内蕴，热盛耗血，血液黏稠而瘀；中后期因病久耗伤气血，气虚无力推动血行，血行不畅致瘀。血脉瘀阻，脉络不通，则津液运行障碍，蓄积成水，泛溢肌肤而发为水肿。多见于久治罔效之水肿，临床证见：水肿难愈，面色晦暗，口唇青紫，肌肤甲错，常伴有腰痛如针刺，痛处不移，或有妇女经色黯红有血块或经闭，舌质暗，有瘀点瘀斑，或有舌底脉络迂曲，苔薄，脉细涩。

现代药理研究证实，活血化瘀药具有改善肾血流，保护肾脏，调节机体免疫功能，抗炎，改善微循环等作用，有利于促进受损组织的修复[3]。周师认为，水肿病久，反复难退者，多为水瘀交阻，相互为患，无论有无瘀血表现，当活血与利水并用，血行则瘀无以附，瘀祛则水无以生，利之则水可去也。常用丹参、桃仁、红花、益母草之属。对于久治无效之水肿，周师提倡用虫类药破癖积、通经络，如地鳖虫、水蛭等，可“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”，经临床观察，取效良好。

4 益气利水化痰软坚法

《景岳全书·痰饮》云：“盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。庞安常有言：“肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散则痰生焉”。脾者主湿，脾气虚则不能升清降浊、健运水湿；肾者主水，肾气虚则不能纳气归元、收摄诸水，水液横流，水湿内停，日久则聚湿生痰。痰浊阻于皮里膜外、筋骨络脉则变证丛生，是水肿逐渐进展、迁延不愈的重要因素之一。临床证见：水肿或蛋白尿长久不消，浮肿光亮，面色萎黄，目胞暗黑，或有头痛头晕时作、呕恶、不寐、腰腿冷痛等，舌质淡，苔腻，脉滑。

现代医学认为，免疫复合物沉着而引起的肾小球肾炎，为机体免疫功能异常而形成痰浊的典型表现[4]。肾小球硬化是肾小球肾炎后期的组织学改变，随着病情发展，不可避免会发生水聚成痰的病理变化[5]。周师认为，临床上见水肿、蛋白尿日久加重或肾脏病理见肾小球玻璃样变、纤维病变、肾小球硬化、基质增生及硬化、肾血管硬化，或肾脏已萎缩者，均可考虑为痰邪作祟，不必拘泥于有无痰证表现。在治疗中周师遵循“痰为血类，停痰与瘀血同治”的理论，常用海藻、昆布、牡蛎、海蛤壳等化痰软坚药物，配合泽兰、赤芍、川芎等活血之品，每获良效。

5 小结

水肿是肾脏病最常见的症状之一，可见于多种肾脏疾病的多个阶段。周师认为肾性水肿虽总属本虚标实之证，但其病因复杂，病势缠绵，常因感受外邪而加重或反复。西医治疗虽有一定的疗效，但其副作用大，且部分患者病情顽固，治疗难度较大。在治疗上，周师注重结合患者的病史及既往的诊疗经过，整体审查，切中病机，结合病理，标本兼顾，脾肾同调，风、水、痰、瘀同治，从而调理机体的免疫力及水液运化能力。临床实践证明，周师以益气利水法为主，治疗肾性水肿疗效良好。