角膜缘干细胞结膜瓣移植术治疗翼状胬肉的疗效观察*

宁桂丽，汤建平，邓千瑶，姚 萍，欧阳开云（贵州航天医院眼科，贵州遵义503003）

翼状胬肉是局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生而侵犯角膜的眼表疾病，是眼科常见病、多发病。该病是本科住院排前几位疾病之一，主要采用手术治疗。给予58例翼状胬肉患者（78眼）经历了从单纯胬肉摘除，到球结膜移植、术中加用丝裂霉素、羊膜移植、角膜缘干细胞移植术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2017年6月本院眼科收治的翼状胬肉58例78眼，其中男20例，女38例，平均年龄62岁，其中双眼同时发病20例，复发性2例3眼。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有手术均由同一位眼科医师在眼科手术显微镜下进行：（1）术前3 d开始用抗生素激素眼药水滴眼，每天3次，同时术前用5%聚洛维酮碘5 mL加生理盐水500 mL稀释后冲洗结膜囊。（2）应用爱尔凯因（盐酸丙美卡因滴眼液）表面麻醉，术前每隔5.0 min滴1次，共滴3次；使用开睑器开睑，用5%聚洛维酮碘原液滴眼1.0～1.5 min后用生理盐水冲洗结膜囊。（3）注射器抽少许肾上腺素和2%利多卡因0.5 mL，自胬肉头颈部结膜下注射。（4）沿角膜缘剪开胬肉颈部球结膜，剪刀伸入切口分离：球结膜与体部胬肉组织，胬肉组织与巩膜。（5）自胬肉颈部或头部将胬肉从角膜面撕下。（6）在根部剪除所有胬肉组织。（7）在术眼颞上方沿角膜缘剪开、取1块与胬肉切除处巩膜暴露大小相同的、带有角膜缘组织的球结膜瓣，将游离球结膜瓣角膜缘对应胬肉切除区角膜缘，并展开铺满，用10-0显微线将游离结膜瓣间断缝合固定在浅层巩膜上，取结膜瓣处未做处理。（8）结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，用纱布、绷带包扎术眼。

1.2.2 术后处理及随访 术后第2天换药，并给予左氧氟沙星滴眼液及氟米龙滴眼液滴眼，每天3～4次。术后 8～10 d 拆线，第 1、3、6、12 个月随访，检查视力、眼压，角膜创面和胬肉组织复发情况。以术后随访3个月情况作为依据进行疗效判定，治愈：角膜创面愈合、表面光滑、无新生血管和胬肉增生；复发：角膜创面有新生血管伸入和有胬肉组织增生。

2 结 果

所有患者术后反应轻，视力有不同程度提高，无眼压升高，复发3眼，复发率为3.85%（3/78）。

3 讨 论

虽然对翼状胬肉认识较久，但迄今为止该病的发病机制尚不清楚。近年来的研究提出，翼状胬肉的发病分2个阶段：第一阶段，角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能障碍；第二阶段，细胞增生活跃，并发炎症、角膜结膜化，从而发生翼状胬肉。越来越多的研究也支持翼状胬肉是增生性疾病，而变性是继发性改变或是次要改变，根据这个学说，角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础[1]。翼状胬肉术后复发与角膜表面残留的胬肉组织有关，与角膜缘干细胞功能的缺陷有关[2]。早期手术方式以单纯手术切除为主要方式，但术后反应重，且复发率高，复发率可高达30%～69%[3]。眼科医师一直探寻降低复发率的手术方法：翼状胬肉转位术，自体结膜移植术、单纯切除联合药物应用、羊膜移植术、角膜缘干细胞移植术、角膜缘干细胞移植术联合药物应用等。手术显微镜的使用对于胬肉组织残留引起复发的因素大多数可以不考虑，因为角膜面胬肉撕得很干净无胬肉组织残留。术中应用丝裂霉素（MMC）方法简便，能有效防止翼状胬肉复发，近年来报道较多[4-5]。但是国内使用MMC预防复发而出现并发症的报道也较多，如巩膜软化穿孔、化脓性肉芽肿、角膜穿孔等，可能与使用时间长、浓度高、使用后冲洗不彻底等有关[6-7]。本科采用翼状胬肉切除术联合应用MMC，用含有MMC棉片（2 mgMMC加8 mL生理盐水），放置在术区暴露巩膜上及结膜下3～5 min，然后用生理盐水200 mL冲洗，使用这种方法大概有10年时间，复发率为6.89%，未发现上述并发症，只是术后结膜修复有个过程，巩膜暴露时间长，患者异物不适感时间久，少数患者巩膜暴露区会长出炎症肉芽，发现后予以剪除，用抗生素激素眼液后结膜上皮爬行自行修复，术后恢复的时间相对延迟。过去MMC国内没有厂家生产，作者不得更换手术方式。现代病理学认为，翼状胬肉的病理学基础是由于过度暴露于紫外线环境下，引起角膜缘干细胞的损伤并诱发异常的修复[8]，角膜缘上皮及角膜浅层基质中存在着上皮来源的干细胞，角膜缘干细胞具有更新和组织再生能力，局部损伤可影响结膜的转向分化。同眼角膜缘结膜移瓣移植术一样，该技术能为病变角膜缘提供正常干细胞，从而能有效阻止结膜源性异常组织增生。目前，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植报道较多[9-11]，结果令人满意。术后随访期间，患者没有明显异物感，舒适度得到提高，结膜拆线时大部分角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑，大多数患者视力得到提高，没有炎症肉芽形成，结膜面完整，因此认为这种手术方式可以缩短角膜创面上皮愈合时间，复发率低，是一种比较理想的手术方式，值得推广应用。目前有不用缝线进行角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉的报道[12]，下一步准备将该手术改良不用手术缝线，术后患者舒适可能更好，复发率可能更低。