经皮经肝胆道镜在胆道结石治疗中的应用进展

明 彬综述，涂 兵审校（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

胆道结石是一种常见病、多发病，在西方国家该病发病率为 0.6%～1.3%[1]，在我国发病率为 7%～10%[2]，而黄疸患者中则有10%～15%发现胆道结石[3]。有研究表明，胆汁淤积、解剖学结构异常、胆道炎症、胆汁代谢异常、营养不良和地域因素、遗传等均是胆道结石的危险因素[4-5]。目前，该病主要的治疗方式为手术治疗[6]，主要有传统术式、腹腔镜手术、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等。经临床医生不断努力，术式及围手术期护理、治疗水平均日益提高，然而术后结石残留率仍可达30%，复发率更是高达70%。近年来，使用经皮经肝胆道镜技术（PTCS）治疗胆道结石逐渐普遍。该技术安全、简单、有效、微创、易重复[7]，经不断改进，并联合其他技术应用于胆道结石的治疗，取得了令人满意的效果。作者总结了自2008年以来研究报道PTCS在胆道结石治疗中的运用，以及联合其他技术、器材的应用方法治疗胆道结石的疗效，供广大同行参阅、借鉴。

1 PTCS概况

PTCS是由日本人NIMURA[8]在20世纪80年代第一次报道的一种微创治疗技术。在中国由北京大学教授在1985年第一次报道了使用该技术治疗胆道结石。该技术需准备穿刺器械（PTCS针、筋膜扩张器8～18F、导丝、鞘管16～18F）、冷光源、摄像系统、取石内镜（胆道镜或输尿管镜、经皮肾镜等）及碎石器械等。通过超声引导经皮经肝穿刺胆道引流建立皮肤与胆道的通路，待4～6 d通路形成窦道后，逐步扩张窦道至16～18F，再使用胆道镜等取石工具进行胆道内取石，2 d后可重复造影确认取石情况。其技术要点：需充分了解肝脏及结石情况，找好有结石并扩张的合适的目标穿刺胆管，注意避开血管、肠管，逐步扩张窦道并扩张到一定深度，扩张完毕后注意使用鞘管保护窦道。目前，应用于胆道探查、取石、碎石、切开及扩张胆道狭窄、支架植入、组织活检等多种临床诊疗。该技术无绝对禁忌证，为侵入性操作，所以各种原因所致的凝血功能障碍均为相对禁忌证。该技术引起的并发症包括胆漏、胆道出血、胆道感染、腹膜炎、结石残留及气胸等，其中降低胆道出血及胆漏是治疗的关键。对于出血、穿刺时根据超声严格避开并行门脉，扩张窦道时应循序渐进，且不可暴力扩张，对于凝血功能差或出血较多者，可予以鞘管压迫，中止观察3 d后行二期手术扩张窦道。取石术中应注意避免损伤胆管壁滋养血管。对于术后窦道出血患者，药物治疗无效时可采用介入栓塞术封堵供血动脉。而术后采用直径合适的引流管并保障引流通畅可明显降低胆漏及胆汁性腹膜炎的发生。该技术在胆道结石治疗方面优势适应征为：肝内胆管结石、手术高风险及拒绝手术患者、既往胆道区域手术史及结石复发患者。经技术改良，该技术现治疗胆道结石时往往联合多种治疗技术、碎石工具如钬激光、超声碎石、气压弹道碎石、夜电碎石、ERCP、药物治疗等，使该技术在胆道结石的治疗上取得了突破性的进步。有研究报道，经皮经肝胆道镜治疗胆道结石的结石清除率在胆总管达100%、肝内胆管达77%～99%[9]。在复发率方面指出，该技术取石后仍伴胆道狭窄的患者复发率为51.6%，无狭窄者复发率为0，大大低于传统治疗方式。

2 胆道结石行PTCS时联合各类碎石器具治疗

因胆道结石其构成、大小、分布及嵌顿情况的复杂性、多样性，PTCS术中单纯使用胆道镜往往难以达到取尽结石及通畅引流的理想治疗效果。临床上在具体运用时常采取不同方式碎石，如：液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石、等离子碎石等，其中部分碎石器械需使用硬镜完成碎石操作，如：气压弹道碎石、超声碎石。术者可根据需要及设备条件灵活选择适合于不同患者的取石器具、方案。

2.1 PTCS中使用气压弹道碎石术碎石 张亮[10]在对50例胆道结石患者行PTCS治疗时运用气压弹道进行碎石治疗，结果显示，所有患者通过该治疗一次性取尽结石，手术时间（102.7±29.7）min，术中出血（20.5±10.0）mL，所有患者中3例治疗后出现出血，介入栓塞治疗后治愈，其余患者未发生并发症。表明胆道结石患者在接受PTCS治疗时使用气压弹道碎石技术碎石，其治疗效果好、损伤小、出血少，治疗效果明显优于传统方式。

2.2 PTCS中使用液电碎石术碎石 有研究报道，PTCS联合液电碎石术治疗165例肝胆管结石患者，治疗结果显示80%的患者病情达到完全缓解[10]。黄乘龙等[11]对105例胆道结石患者行经胆道镜液电碎石术，93例患者通过1次手术完全取出结石，占88.6%，4例通过2次手术完全取出结石，总结石取尽率为92.4%。所有患者术后均继续住院、观察2～3 d，无特殊不适出院。3年内81例未发现术后结石复发，术后3年发现新的无症状胆道结石11例，4例患者行相同术式再次取石，7例因无症状未接受治疗。另有13例因其他疾病死亡，复发情况不明。研究表明应用PTCS联合液电碎石术治疗胆道结石，其结石取出率、复发率明显低于传统手术，且结石复发后症状明显轻于传统手术后结石复发患者。

2.3 PTCS中使用弹道超声波碎石清石系统碎石 欧阳斌等[12]运用第3代弹道超声波碎石清石系统在PICS中进行碎石。10例胆石症患者，共手术19次取尽结石，其中经1次手术患者4例，经2次手术患者3例，经3次手术患者3例。手术平均耗时1～2 h，术后平均住院时间8.5 d，术中平均出血量约50～100 mL。术后所有患者无并发症发生。并指出临床医生可根据手术需求选择不同直径超声碎石杆进行碎石以提升碎石效率，1.5 mm超声探针与8F李氏肾镜配合，可用于保胆取石及肝内胆管结石手术。以3.3 mm探针配合18F以上肾镜，较适宜胆总管结石及Ⅰ、Ⅱ级肝胆管取石。2.0mm探针与8F肾镜配合不仅可高效碎石，且可顺利到达Ⅲ、Ⅳ级胆管。说明PTCS中联合第3代弹道超声波碎石清石系统治疗胆道结石能有效提高结石清除率、减少术中出血，并能根据使用者需求选择不同大小碎石器械，方便、易行。

2.4 PTCS中使用钬激光碎石 LERARDI等[13]运用钬激光在PTCS术中进行碎石，对10例有症状的胆道结石患者进行治疗后显示，手术成功率为100%。术后住院时间均不超过4 d。随访6～25个月（平均12.6个月）。无一例发现残余石头或新狭窄，无其他手术相关的并发症发生。SCHATLOFF等[14]对14例至少有1次ERCP治疗失败经历的患者（其中10例有手术治疗史，7例为多发结石，6例有胆管狭窄）行此法治疗，证实结石取尽率为85.7%。HAZEY等[15]回顾性分析13例复杂的二次胆道结石手术患者，其结论也证实了PTCS联合钬激光碎石对复杂的、再次手术的胆道结石也是安全、有效的，其在结石取尽率、复发率、可行性及减少术后并发症方面均优于传统方式。

3 胆总管结石使用PTCS联合ERCP治疗

尽管PTCS已将胆道结石治疗中的结石残留率和复发率控制到新的低度，但人们仍在需求更便于操作、更直观的有效治疗方式。ERCP是目前胆总管结石患者的主要治疗手段之一[16]，使用ERCP治疗胆总管结石可预防黄疸、胆管炎、胆源性胰腺炎、腹痛等并发症的发生[17]。近年来，部分临床医生尝试采用PTCS、ERCP 2种优势治疗方法相结合的方式治疗胆总管结石，即借助ERCP术中造影，在PTCS术中明确显示结石位置，以便更高效、直观地取石，获得了较好的效果。

叶锦寒[18]在治疗胆总管结石患者时将其分为两组；试验组（ERCP联合改良PTCS治疗）48例，对照组（胆总管探查术）48例。治疗效果提示试验组的出血量及住院费用更少、住院时间更短，且差异有统计学意义（P＜0.05）；关于并发症两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明PTCS联合ERCP可有效提高胆总管结石的结石清除率[19-21]，该手术较之传统的胆总管探查术成功率高、出血量少。

刘中初[22]对78例胆总管结石患者采取ERCP联合改良PTCS治疗。其中73例患者手术成功，结石完全清除率为100%，术中、术后无重大并症发生。证实PTCS联合ERCP在绝大多数情况下可安全、有效地取尽胆总管结石。

4 保胆取石术中PTCS的应用

在胆囊结石及胆囊息肉的治疗中，保留胆囊的取石术式能否有效达到手术目的一直存在争论，有报道称传统保胆取石术术后结石复发率可高达90%。但张宝善等[23-24]却提出保胆术后结石并不是复发，是手术结石未取尽，且报道“新式微创保胆取石术”术后1～17年结石复发率为2.4%～10.0%。给保胆取石术带来新希望。如今患者保胆意愿日益强烈，近年来有学者将PTCS运用至保胆术中，取得良好治疗效果。

胡寒竹等[25]运用PTCS直接从胆囊内取出胆囊结石和胆囊息肉，从而避免损伤主要胆管、胆囊。其选择胆囊结石小于或等于5 mm、胆囊息肉大于5 mm的患者，共22例（其中3例为结石合并息肉患者），均通过PTCS成功行保胆取石术治愈。术中、术后无严重并发症发生。随访1～3年，胆囊结石及息肉、炎症均无复发。为日益增加的要求保胆治疗胆囊结石、息肉的患者带来新的安全、有效、损伤小的治疗手段。

5 胆道结石中PTCS联合肝胆结石片、中药等治疗

肝胆结石片是由青皮、鸡内金、黄连、木香、焦白术等药物组合制成的复方制片，其每片含生药0.57 g，有较好的利胆消石作用[26]。中药胆石术后汤等也具有良好的利胆退黄作用。近年来，部分学者将其运用于经PTCS治疗胆道结石的患者，取得良好治疗效果。为PTCS治疗胆道结石的效果锦上添花。

徐伟等[27]将收治的胆结石患者随机均分为两组（每组100例），A组采用新型PTCS联合术前、术后使用肝胆结石片治疗。B采用单纯新型PTCS治疗，结果显示两组病例各项指标，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但3个月后随访结果显示，A组复发率（11%）明显低于B组（24%）。充分说明胆道结石使用PTCS治疗时联合术前、术后肝胆结石片治疗可进一步降低结石复发率。

李健等[28]将60例患者分为PTCS组和PTCS加中药胆石术后汤组，治疗中所有患者取石成功，结石取尽率为98%，且均无严重并发症发生。治疗后复查血显示PTCS加中药组患者术后肝酶及总胆红素均低于单用PTCS组，胆汁引流量则高于PTCS组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明PTCS联合中成药物治疗在保证取石效果的情况下，能更好地降酶、引流，在胆道结石患者的治疗总效果上优于PTCS单独治疗。

6 胆道结石合并严重胆道感染时PTCS的应用

胆道感染是胆道结石在临床上最常见的并发症，且病情往往较严重，甚至在强力保守治疗下还需立即冒着极高手术风险行胆道引流以降低死亡率。为了有效引流并避免高风险手术，近年来有临床医生使用PTCS或联合其他方式对此类患者行微创治疗取得较好疗效。

董刚[29]将24例高危高龄结石性胆囊炎患者分为两组，采用经皮经肝胆囊穿刺引流联合PTCS取石进行治疗的12例患者作为研究组，仅采用腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗的12例患者作为对照组。结果显示患者在手术创伤、术后炎性反应等方面，研究组均优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。说明此法为高危高龄结石性胆囊炎的良好治疗手段，手术创伤及术后炎症明显低于LC。

朱永强[30]实施经皮经肝胆道镜治疗肝内胆管结石合并肝脓肿。肝脓肿穿刺后将引流装置留置1周，再行经窦道取石。共所有12例患者均取尽结石，其中2例手术2次，5例手术3次，其余均1次取尽结石。该方式治疗下患者痛苦小、无严重不良反应发生，术后随访2～4个月均未见结石复发征象。指出经皮经肝胆道镜治疗肝内胆管结石并脓肿疗效肯定，创伤小、安全性高。

7 结 语

内镜技术是医学史上的一次革命，PTCS是胆管结石治疗史的一次革命。其微创性是传统外科手术甚至腔镜手术都无法比拟的，且其操作是在直视下进行，可以对探查到的异常直接行活检、治疗。经过近年来不断地改良及拓展应用方式及范畴，如：配合使用括气囊扩张或放置支架等，使用其治疗胆管结石可几乎完美地做到取尽结石、矫正狭窄、通畅引流，使结石取净率和复发率较以往得到明显改善，且其安全性、可重复性及耐受性较传统外科治疗方式也有较大提升。随着外科技术的发展，各科室间的配合及技术不断改良，PTCS将成为今后胆道结石治疗最常见的方式之一，有着良好的应用前景。