冠状动脉分叉病变单支架术中的分支保护策略

雍辉 纵静 综述 钱文浩 审校

(徐州医科大学附属医院心血管内科，江苏徐州221002)

冠心病目前已成为全球人口致死致残的首位原因，而目前最直接有效的治疗策略是经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中冠状动脉分叉病变因长期随访结果提示再狭窄率及主要心脏不良事件发生率显著高于非分叉病变而成为介入治疗的重点和难点，占到心内科PCI的15%～20%[1-2]。冠状动脉分叉病变在介入治疗处理主支血管病变时，由于斑块“铲雪”效应而导致分支血管的狭窄加重甚至闭塞，因此边支保护策略成为一直争论的焦点，同时经过国内外多年的研究表明在总的安全性(心源性死亡、非致死性心肌梗死、围术期支架内血栓形成)及有效性(靶病变血运重建、主分支血管再狭窄)上，双支架术并不优于单支架术，因而目前倾向于单支架-即兴支架术[3-4]，而在单支架策略边支保护过程中，因边支发生血流限制性夹层、急性闭塞等并发症，仍有30%的病例需实行双支架术，因此有效的分支保护成为降低围术期心肌梗死及相关并发症的关键，但至今尚无一个理想的保护策略，以提高手术成功率而降低近期及远期不良事件的发生率，改善患者的预后[5]；现对冠状动脉分叉病变单支架术中的边支保护策略进行简要综述。

1 冠状动脉分叉病变介入策略的选择

冠状动脉分叉病变的介入治疗，无论在裸金属支架时代还是目前的药物洗脱支架时代，治疗策略的选择及实施都是相当有挑战性的。综合目前的相关研究[6-8]，比较公认的处理原则是：分叉病变主支置入支架，保证边支的理想开放或边支狭窄<50%、心肌梗死溶栓治疗临床试验(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)血流3级及血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)≥0.75，只有当分支的解剖和/或供血范围比主干更重要时，才于分支置入支架，即单支架策略是目前的主流。同时也应指出，对于分支血管直径≥2.5 mm、供血范围广、单支架策略边支保护预期分支开口有发生严重狭窄和/或闭塞的可能，此时双支架策略可能是必须的，再者左主干分叉病变的特殊性也需综合考虑，即双支架策略用于部分侧支可能出现急性或亚急性闭塞、FFR比值明显减低的病变。因此冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择应综合分析主分支血管的角度、分支血管的供血范围和直径以及病变位置和程度等，遵循个体化策略，审慎选择。

2 单支架术边支保护策略

在冠状动脉分叉病变的PCI中，核心在于保护主分支血管的血流通畅，避免介入治疗过程中发生“铲雪”效应、分支痉挛或血管夹层而导致的分支狭窄加重或闭塞，有效降低术后分支血管再狭窄的发生率。因此单支架边支保护策略应尽可能做到“逢分支必保护”，综合分析分支的大小、供血范围、主分支血管的解剖关系、“斑块铲雪”对分支血管开口的影响来选择分支血管的保护策略，必要时联合血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)、FFR等技术来指导策略选择，例如FFR可用于术前分支血管功能的判定，也可以用于对主支和分支血管PCI后的效果进行判定，FFR可以指导分支血管的血运重建，减少不必要的干预策略。单支架策略可能使分支残留狭窄甚至闭塞且难以有效预测，一般术中，对于直径≥2 mm的分支血管应有效保护避免丢失，可选择边支单纯导丝或球囊保护；而对于直径<2 mm(尤其是<1.5 mm)、供血范围小的分支血管，可予以单纯导丝保护或不需要保护，因为即使发生闭塞丢失也不会造成严重后果，但作为介入医师应强调患者每一根通畅的分支都是其心功能代偿的有效保证，同时为提高PCI的安全性，需极力避免分支的闭塞丢失，努力保证所有边支在术后血流良好[9]。

2.1 拘禁导丝技术

主支支架置入+分支导丝保护，目的在于保证分支血管的开放，尤其是保护那些不需要处理，但需要保证通畅的且直径<2 mm的分支血管；目前的临床实践中，对于简单病变来说，常规应用拘禁导丝技术(jailed wire)可以优化主分支血管之间的角度，如果因主支支架置入后发生边支开口闭塞或慢血流，边支导丝可以作为开放分支的指引，进而保证分支通畅，降低围术期心肌梗死的发生率，主要适用于主分支血管夹角较大而不易发生斑块移位或预期分支开口受影响较小的非真性分叉病变。拘禁导丝一般不用于真性分叉病变，相关研究显示真性分叉病变分支用导丝保护无法有效预防分支血管闭塞，补救性处理时交换导丝相对困难[10]，同时交换导丝过程中存在造成分支开口夹层的风险；另外也有报道应用分支双导丝保护技术，相关研究显示较传统的单导丝保护技术可以减少分支丢失的概率，保证交换导丝的顺利，增加手术安全性，机制分析认为：(1)双导丝总直径更粗、韧性增大及更大的空间均可以发挥1+1>2的作用；(2)两根导丝在分支血管扩张的时候可能具有双导丝球囊的特点，但仍需进一步验证尤其是在真性分叉病变患者PCI中的分支保护应用。另外采用拘禁导丝时，应在释放支架后撤出分支导丝必要时交换，不宜立即对支架进行后扩，否则有卡住导丝的风险，且撤回导丝注意技巧以免导管深插损伤冠状动脉开口。

2.2 分支球囊预扩张技术

主支支架置入+分支球囊预扩张保护，主要用于真性分叉病变分支开口病变较重或存在较大斑块移位风险的非真性分叉病变者，且分支血管直径<2 mm；在主支置入支架前，在分支血管以小于边支直径的球囊低压预扩张，使分支血管的狭窄<50%，再处理主支病变，由此可以减少处理主支病变时引起的分支血管管腔丢失，达到保护分支血流并降低分支闭塞的发生率的目的，但有相关研究显示分支预扩张会引起分叉成角的改变和血管夹层，影响交换导丝，且对远期预后并无明显改善[11]，Nordic Ⅲ分支血管FFR亚组研究显示对于FFR>0.75的分支血管经行经皮冠状动脉腔内血管成形术并不能改善局部血流，且增加操作复杂程度[12]。需注意的是分支预扩张不是绝对的，可根据主支预扩张对分支影响的结果来决定，如发生分支血管狭窄较前加重、闭塞或慢血流时可再行预扩张；如分支开口处斑块负荷重及钙化严重，不应盲目增加扩张压力；扩张球囊的选择应依据病变特点：球囊直径与分支狭窄远端血管直径比为0.7∶1，球囊长度宜小，扩张压力小于命名压，以此来减少分支血管发生夹层及损伤非病变区域的风险。

2.3 拘禁球囊技术

主支支架置入+分支球囊保护，主要用于分支血管存在较大斑块移位风险且分支血管直径>2 mm，预期行单支架术的分叉病变患者；在处理主支血管前先于分支开口处预埋未扩张或低压力扩张球囊，达到保护边支开口，降低处理主支病变过程中因斑块移位致边支发生闭塞或血流受限的风险。拘禁球囊技术(jailed-balloon technique，JBT)是拘禁导丝技术的一种扩展，Burzotta等[13]报道球囊预埋保护技术，与单纯导丝保护相比，分支开口预置球囊所占空间显著大于导丝，因此可以有效减少主支处理过程中导致的斑块移位，有效避免分支受累；再者如分支受累严重，球囊可改变分叉角度及作为导引标志，较单纯导丝更利于导丝交换；如分支血流受限，必要时可低压力扩张球囊，及时重建分支血流，因此可以降低主要心血管不良事件的发生率，增加手术安全性[14]。需注意的是拘禁球囊的安全撤出且不影响主支支架，要点在于：(1)拘禁球囊近端超出主支支架近端1～2 mm，远端需足以覆盖分叉边支开口；(2)主支支架释放压力不宜过大，一般不超过12 atm；如万一拘禁球囊发生滞留难以撤出，应避免暴力拖拽，此时可以尝试反复扩张禁锢的球囊以扩大主支支架与主支血管壁之间的间隙利于球囊的撤出，此为一种保驾护航的措施；(3)预置球囊多选择小球囊，利于撤出，目前国内外专家多采用分支预留小球囊技术，也有学者提出分支预留较大球囊较分支导丝保护及预留小球囊技术更有效保护边支，但无进一步研究证明其安全性。

2.4 球囊支架对吻技术

主支支架置入+分支球囊主动扩张保护，又称主动球囊保护技术，主要用于保护分叉病变PCI过程中分支血管开口严重狭窄且无严重钙化或预期斑块铲雪导致分支开口闭塞可能性较大的分叉病变，即预期边支开口受累高风险的分叉病变，且分支血管直径>2 mm；主要技术特点在于主分支血管导丝到位后，分支开口预置球囊(与其直径相近，1∶0.75)，同时主支支架到位，先以6～8 atm扩张分支球囊并保持压力，再低压释放支架，后二者同时负压抽瘪，以此达到支架球囊对吻的目的，撤出分支球囊后充分扩张主支支架贴壁；如在此过程中分支受累，则交换导丝进一步处理。球囊支架对吻技术(balloon stent kissing technique，BSKT)相对于上述分支保护策略的优点是分支球囊适当压力扩张的保持可以有效减轻血管嵴移位，阻止主支支架释放过程中因斑块移位导致分支开口闭塞，既提高了手术的成功率，又降低分支闭塞的发生率。此技术和分支球囊预扩张技术、JBT一样需注意分支球囊的安全撤出，一般来说主支支架低压扩张，分支球囊可安全撤出且不会损伤，后扩张过程中亦不会再导致分支血管的急性闭塞，术后IVUS显示此技术不会导致支架的变形甚至断裂[15]。

2.5 对吻球囊扩张技术

主支支架置入+分支球囊成形术，主要用于单支架术中，因分支血管保护失当而发生分支血管急性闭塞或分支血管慢血流(TIMI 2级以下)，患者有心肌缺血证据而需及时处理的情况下。该技术要求及时交换导丝到分支，球囊到达分支开口行分支球囊成形术，减轻分支血管狭窄或闭塞，改善血流，并最终行球囊对吻扩张。对于单支架策略分支血管是否行对吻球囊扩张技术(kissing balloon，KBI)，积极还是被动，需每一个术者考虑，积极地行KBI可以优化分支血管开口，改善分支血流，促进主支血管支架的良好贴壁，尤其是利于分支开口处支架的内皮化，可以明显降低分支血管再狭窄的风险，且有研究显示是否KBI是分叉病变处理单支架策略术后发生心肌缺血的独立危险因素[16]；但这种积极地行KBI态度目前仍有争议，一来增加手术操作的复杂性及耗材使用，再者引起夹层的风险，且有随访研究显示单支架策略分叉部位术中是否行KBI，术后随访半年的主要不良心脑血管事件发生率基本一致[17-19]，也有研究显示单支架置入后的常规KBI非但未改善临床预后反而提高靶病变血运重建的发生率[20-21]，另有专家提出依偎球囊序贯对吻扩张技术，该技术较KBI相比在保证主支支架突入分支开口的同时避免主支支架形态于两球囊重叠段改变成椭圆形，实现了“单支架置入-双支架开口覆盖”的目的。因此，目前欧洲分叉病变俱乐部建议在分支开口狭窄>75%，或者TIMI血流<3级，如条件允许优先行FFR检查，如FFR<0.75，可积极地行KBI，术后可再行FFR对分支血管进行评估，强调以客观的证据指导操作改善预后[22]。此外，对于分支血管单纯行球囊扩张远期疗效目前已明确，而药物洗脱球囊应用于分支血管的处理提供了新的思路，较单纯球囊扩张可降低分支血管的再狭窄率，改善远期预后[23-24]。

3 即兴支架术的相关研究

临床上目前广泛采用即兴支架术，该技术要点在于处理分叉病变时不首先考虑双支架策略，而在PCI实施过程中出现分支血管急性闭塞、血流限制性夹层或者分支开口狭窄加重、慢血流时，且预期上述保护策略难以达到预期效果时，可以考虑于分支血管置入支架，即单支架策略实施过程中必要时转为双支架术，但此时可选择的双支架技术类型是有限的，只有即兴T支架术、反向Cullote以及所谓的Reverse crush支架术，首选前二者，在此过程中应用FFR可以作为主支支架植入后，评估分支血管是否需处理的量化指标，基于冠状动脉造影的影像学评估较FFR、IVUS有高估分叉病变狭窄程度的趋势。目前研究结论显示必要时支架术在安全性和有效性上不劣于双支架术，是确实有效的[25]。而在其中必要时T支架术在分支置入支架实施过程中必须强调两种技术类型：TAP(T and protrusion)和POT(provisional optimization T)技术，尤其是POT技术，该技术无论是否在分支应用球囊对吻扩张均可优化分支开口，主要目的是使主支支架金属钢梁突入分支开口，无论分支血管是否置入支架可显著降低分支血管开口的再狭窄率，难点[1]在于再入导丝需从分支血管开口的远侧端进入，因此有研究提出导丝“逃逸”技术，该技术有助于导丝精确定位于分支开口处主干支架远端，无需交换导丝，但仍需进一步研究支持。虽然即兴支架术的使用范围广，临床效果可预期，但对于左主干末端的真性分叉病变，即兴支架术的选择必须审慎，因为术中一旦交换导丝无法进入分支血管，结果可想而知。

4 总结和展望

总之，对于冠状动脉分叉病变手术策略的选择，尽量采用简单策略，以主支处理为核心，避免分支受累，切勿盲目追求影像学完美，需术者仔细分析判断造影结果显示的分叉部位病变特点及血流分级，必要时联合IVUS、定量冠状动脉造影、FFR等技术，用客观的评价指标来指导PCI，可于术中充分评估血管腔内的情况、斑块的性质、病变的分布范围及特点、边支血流动力的改变，术后明确支架置入后的效果及边支受累情况，同时要求术者能应对PCI中瞬息万变的情况，结合患者实际病情，灵活运用各种技术，一切以患者充分获益为中心，提高介入术的成功率，降低远期不良心血管事件的发生率。