宁夏某三甲医院按病种分值付费和按病种收付费实施现状研究

张彦杰 王媛媛 杨淑宏

医保支付制度是医保管理的核心，是推动“三医联动”改革的着力点，科学合理的支付方式和支付制度，有利于规范医疗行为，促进医疗资源合理配置，控制医保基金不合理支出，更好地保障参保人员医疗权益[1]。从2004 年开始原卫生部要求在部分省市开展按病种收费管理试点工作，2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》也提出，要“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。医保支付方式改革兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益，为推进医保事业健康可持续发展，各地区结合区域现状积极探索医保改革新路子[2]。

按病种收付费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以单一病种为计价单元向患者收取费用，包含患者住院期间所发生的全部诊疗费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各种费用[3]。按病种分值付费是以总额控制和点数法为基础，在医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值(点数)，医保管理部门根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。

本文以宁夏某三甲医院为例，从医疗机构视角探析了按病种分值付费和按病种收付费实施现状，从医保付费制度基本情况、医院主要做法和实施效果进行详细介绍，最后针对实施过程中存在的问题，从科学制定付费制度、加强部门沟通协作、提升医院内部管理、完善信息化建设四个方面进行思考，旨在为国家医保付费政策提供参考意见，平衡医、保、患三方利益，实现医疗保险制度的健康发展。

1 按病种分值付费的实施现状

1.1 基本情况

1.1.1 政策要求 2015年，医院根据A市人民政府办公厅关于印发《A市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法》的通知，将A市参保人员在医院发生的医疗费用实行总量控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法，其中，住院分娩按人头付费、肾病门诊透析按服务项目包干付费，其他住院医疗费用以病种分值付费为主；2016年开始，按照有关规定，该院将B市参保人员在医院发生的住院医疗费用也参照A市实施按病种分值付费；2017年开始，A市基本医疗保险付费实行“病种分值+总额控制”的双控付费模式；2018年，A市按病种分值付费进行重新调整，病种标准分值以统筹支付费用进行重新测算。

1.1.2 按病种分值付费流程 ①确定基准病种：筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种；②确定病种及分值：根据ICD-10编码筛选发生20例以上的病种，各病种分值=各病种的平均住院费用/基准病种的平均住院费用×基准病种分值；③费用异常病例的分值确定：参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值达到1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例；④设定调整系数：各协议医疗机构等级系数的确定反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系；⑤费用结算：住院医疗费用可分配总额为本年度预结算总额，结算方式包括月预结算和年终决算，在年终决算时又引入了考核系数作为绩效影响因子[4]。

1.2 主要做法

1.2.1 学习新政策，找出新对策 病种分值付费政策实施前，医院高度重视，及时组织召开全院临床医师大会，邀请人社部门专家并指定本院专家对病种分值结算政策进行了反复培训，提高了广大医护人员对新医保政策的理解和认识。

1.2.2 核对新国标，规范编码库 医院及时安排病案室工作人员核对新国标，规范疾病编码库，将病案编码库统一切换使用原国家卫生计生委修订的疾病分类与代码版本。

1.2.3 医生总动员，执行新政策 一是实行科主任负责制，加强医疗管理、控制不合理费用、抵制过度医疗；二是实行三级医师查房把关制，各科室在三级查房时，上级医师对所有患者的用药、检查提出指导性意见，严把合理用药、合理检查、合理治疗关，降低医疗费用；三是临床检查治疗从一线药物及检查开始选用，坚持做到“四能四不”，即能用国产药的就不用进口药，能用低价药的就不用高价药，能用普通设备检查的就不用高档设备检查，能明确诊断的就不重复检查；四是执行医保规定的诊疗项目目录，使用自费药品和自费诊疗项目前，必须经患者或家属签字认可；五是严格执行出入院指征，严禁分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院；六是严格掌握转院指征，不得为不具备诊治能力的参保患者办理转院；七是充分利用信息化优势，住院患者口服药物用摆药机单剂量摆药，减少了患者整盒取药、停药造成的浪费。

1.2.4 多部门联动，监管成常态 一是规范抗菌药物使用。定期召开药事管理与临床药物治疗学委员会会议，依据抗菌药物的安全性、耐药性、性价比、基本药物等因素，对抗菌药物进行遴选，严格控制高档、三线抗菌药物的使用，并按照分级管理原则，对一、二、三级抗菌药物分别设定医师使用权限，对特殊专科药品设定专科医师使用权，控制医疗费用。二是职能科室督察。医务处、药学部、病案室和院感等职能部门联合，对运行病例中存在的不合理检查、不合理用药及时纠正，情况严重者予以通报并处罚，定期印发《医疗质量持续改进督查通报》，内容涵盖医疗服务、院感监控、药品使用、运行病历等方面检查存在问题及处理情况，促进了各院区、各科室医疗质量持续改进，控制医疗费用。三是准确规范上传信息。医保办专人对出院结算数据进行审核，核对病案首页、出院记录单等信息，对不规范的诊断进行修正，并按医保部门规定期限及时准确上传结算信息，杜绝了“诊断升级”和“高套分值”的现象发生。四是费用统计与分析。财务处和医保办定期对住院费用病种分值付费与实际发生费用拨付情况进行统计、汇总、分析，对存在问题的科室由医务处和医保办约谈科主任，督促科室及时整改。

1.3 实施效果分析

1.3.1 A市按病种分值付费运行平稳 ①2016年结算情况。职工住院人次21 557人，医疗费用31 000.40万元，人均费用14 380.67元，按病种分值付费结余432.79万元；居民住院人次15 575人，医疗费用19 187.46万元，人均费用12 319.40元，按病种分值付费结余-39.40万元；职工、居民住院人次合计37 132人，医疗费用50 187.87万元，人均费用13 516.07元，按病种分值付费结余393.39万元。②2017年结算情况。职工住院人次22 074人，医疗费用31 591.95万元，人均费用14 311.84元，人均费用同比下降0.48%，按病种分值付费结余277.96万元；居民住院人次16 690人，医疗费用20 519.68万元，人均费用12 294.60元，人均费用同比下降0.20%，按病种分值付费结余-1 568.18万元,医保给予调剂金额1 107.98万元，居民实际结余-460.2万元；职工、居民住院人次合计38 764人，医疗费用52 111.63万元，人均费用13 443.31元，人均费用同比下降0.54%,按病种分值付费结余-182.22万元。③2018年上半年月预结算情况。职工住院人次11 025人，医疗费用14 799.67万元，人均费用13 423.73元，人均费用同比下降6.20%，按病种分值付费月预结算结余768.63万元；居民住院人次8 767人，医疗费用10 130.39万元，人均费用11 555.14元，人均费用同比下降6.01%，按病种分值付费月预结算结余-781.64万元；职工、住院人次19 792人，医疗费用24 930.07万元，人均费用12 596.03元，人均费用同比下降6.30%，按病种分值付费月预结算结余-13.09万元。

1.3.2 B市按病种分值付费运行不良 ①2016年结算情况。职工住院人次2 095人，医疗费用3 274.12万元，人均费用15 628.26元，按病种付费医院结余-31.56万元；居民住院人次1 595人，医疗费用2 503.92万元，人均费用15 698.56元，按病种付费医院结余-72.49万元；职工、居民合计住院人次3 690人，医疗费用5 778.04万元，人均费用15 658.65元，按病种付费医院结余-104.05万元。②2017年结算情况。职工住院人次2 217人，医疗费用3 701.32万元，人均费用16 695.17元，人均费用同比增长6.39%，按病种付费医院结余-115.97万元；居民住院人次2 149人，医疗费用3 437.07万元，人均费用15 993.81元，人均费用同比增长1.84%，按病种付费医院结余-161.30万元；职工、居民合计住院人次4 366人，医疗费用7 138.39万元，人均费用16 349.95元，人均费用同比增长4.23%，按病种付费医院结余-277.27万元。③2018年上半年月预结算情况。职工住院人次1 183人，医疗费用1 840.01万元，人均费用15 553.76元，人均费用同比下降6.83%，按病种付费医院结余-90.19万元；居民住院人次1 199人，医疗费用1 820.54万元，人均费用15 183.82元，人均费用同比下降5.06%，按病种付费医院结余-135.57万元；职工、居民合计住院人次2 382人，医疗费用3 660.55万元，人均费用15 367.54元，人均费用同比下降6.01%，按病种付费医院结余-225.76万元。

1.4 存在问题与建议

1.4.1 实施过程中存在的问题 一是B市按病种分值付费医院未拨付金额过高，医院负担过重。2016年年终决算时，按病种分值付费医院未拨付费用104.05万元，未拨回的费用占实际医保支付费用的5.3%。2017年年终决算时，医院未拨付费用277.27万元，未拨回的费用占实际发生医保费用的15.8%。二是B市病种分值付费年终决算与月预结算差额过大。2017年月预结算中，该院职工、居民共计结余-26.35万元(职工结余19.69万元，居民结余-46.05万元)，年终决算时，医院结余-277.27万元，主要是考核系数临时发生变化，病种分值付费年终决算与月预结算差额过大，导致医院B市医保亏损达277.27万元。

1.4.2 建议 城乡居民医疗保险基金收不抵支较为突出，医院控费的空间有限，参保居民(尤其B市)就医需求增加的医疗费用不能由医院来买单，应通过提高参保居民缴费基数增加医疗保险基金，或通过其它渠道补偿医院合理的医保超支付用。

2 按病种收付费的现状

2.1 基本情况

2.1.1 政策要求 2004年按病种收(付)费开始试点；2006年逐步在全国推广；2011年3月30日国家发展改革委和卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求结合公立医院改革试点探索按病种收费方式，并对按病种收费方式的主要步骤、收费标准、支付制度和诊疗规范提出指导意见；2017年1月，国家发改委等三部委下发《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地逐步扩大按病种收费范围，做好按病种收付费衔接；2017年12月宁夏回族自治区物价局同卫生计生委、人力资源社会保障厅印发《关于三级甲等公立医院实行按病种收付费有关工作的通知(试行)》，2018年该院积极落实国家、自治区公立医院改革精神，开始执行按病种收付费政策。

2.1.2 按病种收付费特点与目标 临床路径作为按病种收付费试点工作中的一项重要配套措施，是针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一种规范医疗行为、控制医疗费用增长的新型临床诊疗规范化管理方式，同时是价格部门制定病种价格的重要依据。按病种收付费的直接目标是控制医药卫生费用增长，根本目标是实现医药卫生费用和医药服务质量的均衡，终极目标是实现医疗服务供求双方的激励相容，即医疗卫生服务供方和需方的利益共赢[5]。

2.2 主要做法

2.2.1 落实按病种收付费政策 一是自治区物价局、卫生计生委和人社厅《关于三级甲等公立医院实行按病种收付费有关工作的通知(试行)》(宁价费发〔2017〕52号)下发后，院领导高度重视，组织召开动员大会，对107个病种按病种收付费工作进行了全面部署。二是及时制定下发了医院《按病种收付费工作实施方案》，明确了各职能处室及各科室的工作任务。三是半年来，主管院长多次组织召开临床及相关职能处室按病种收付费工作推进会，传达按病种收付费政策，分解落实各项工作任务。

2.2.2 实施电子临床路径管理 医务处和信息中心牵头，各相关临床科室成立按病种收费管理小组，并指定科室业务骨干，在保证患者医疗质量的前提下，按照临床诊疗规范(指南)，制定107个病种的临床路径、病种诊疗方案、病种各诊疗环节清单，优化相关病种诊疗方案和临床收费路径，规范主要诊断及主要操作名称的一致性和按病种收付费退出标准，提高病案首页填写质量。每月对入径指标统计分析，发现问题及时下传科室指导改进，各项指标完成情况稳步提升。

2.2.3 降低药品耗材采购成本 一是坚持“品牌、质量、服务、低价”的基本采购原则，从准入、采购环节入手，规范药品和耗材采购目录；二是在药品采购方面，及时按照自治区新一轮药品集中招标采购规定，对药品目录进行全面评估并通过二次招标竞价，降低采购价格；三是在卫生材料方面，对于合同到期的医用耗材，重新招标议价，合同未到期而属于重点高值耗材，整理目录清单，重新招标竞价。以上举措有效降低了药品和耗材采购成本，为按病种收付费工作打下坚实基础。

2.2.4 完善控费办法及监管机制 一是各科室加强按病种收付费病种诊疗过程的严格管控，按照临床相关诊疗规范，通过规范检验检查、合理使用药品、规范使用耗材、缩短住院日、选择手术麻醉方式、规范麻醉药品及耗材使用等各个环节，合理有效进行费用管控。二是建立职能部门、临床与医技科室联动机制，将该项工作完成指标列入各临床科室的绩效考核。三是对疾病诊断名称编码和手术名称编码加强指导规范填写，使符合单病种的患者进入到单病种治疗中，保障了入径的病种数和入径量。四是在无电子质控结算提示系统的情况下，制定了按病种收付费医保结算凭证单及相关填写规定，严格控制退出率。五是每月向科室发布临床路径完成情况及按病种结算落实指标，科室针对存在问题进行质控管理，达到持续改进。六是利用医院综合运营决策分析系统(HBI)，将单病种费用实施预警，当患者总费用分别超过单病种限额50%、80%、100%时，HBI系统实时会给该患者的主管医生推送费用预警。

2.3 实施过程中存在的问题

2.3.1 病种结算低于限额标准的病种费用未及时拨付 按照自治区人社厅《关于做好基本医疗保险三级甲等医院按病种付费经办管理工作的通知》(宁人社发〔2018〕36号)精神，按病种付费实际发生的医疗费用高于、等于或低于该病种收费标准的，医保均按病种确定收费标准和规定的比例支付，但目前实际发生费用低于收费标准的病种，医保部门只按实际发生额进行了拨付。

2.3.2 前端结算系统对单病种退出率的统计规则有待完善 经对结算数据追踪分析，患者出院结算时，第一诊断符合单病种疾病名称未进行单病种结算的，均按退出进行标识，导致退出率高。

2.3.3 部分病种包干标准不尽合理 部分病种在反复论证实施后仍然不能控制在标准范围内，如骨科全髋关节置换术、腰椎间盘切除伴椎管减压术等，使用的内置材料费价格昂贵，医疗总费用超过包干费用过多；肝胆外科腔镜手术包干费用低于开腹手术，不利于新技术新业务的开展；新生儿ABO溶血性贫血中，早产儿溶血性贫血的住院时间长、费用高。

2.4 讨论与建议

2.4.1 按病种收费标准拨付费用 医保部门每月拨付费用时，按照自治区人社厅《关于做好基本医疗保险三级甲等医院按病种付费经办管理工作的通知》，对实际发生费用低于收费标准的病种，按病种确定收费标准和规定的比例进行拨付。

2.4.2 调整退出率统计标准 对退出率统计标准进行优化调整，不能只按临床第一诊断相符，未进行单病种结算数据核算退出率。

2.4.3 设置部分病种特需目录 随着全民医保的覆盖、保障待遇的提高，患者对高质量医疗服务需求日益突显，建议设置特需目录库或对内置材料设置最高支付限额，既保证基本医疗保险保基本的属性，又可解决不同层次患者的就医需求，以满足医患保三方利益。

3 按病种分值付费和按病种收付费的思考

3.1 细化病种及病种分值，科学制定付费制度

细化病种分类、科学测算病种分值、合理设定参数标准是科学制定付费制度的关键环节。第一，病种细分程度低可能导致病种分值补偿与实际医疗费用出现差异，若按诊疗方式进一步细分病种，虽然病种结算标准能够更好地代表疾病的实际成本,但不利于按病种分值的动态调整[6]。第二，病种分值测算的科学性有待提高，目前分值测算的依据次均住院费用或次均住院医保费用不能完全反映各病种的资源消耗情况，如若按病种成本测算，虽然相对合理稳定，但具体核算方法复杂繁琐，可行性较差。第三，科学设置调整系数，调整系数相差大意味着对不同等级医院的补偿差别大，有利于鼓励分级诊疗制度的实施；调整系数差别小意味着同病同价，有利于鼓励医院间的公平竞争；调整系数相差过大或过小都可能导致不同等级医院之间的费用分配不公。第四，通过调整系数引导分级诊疗，如对二级及以下医疗机构收治的病情诊断单一的患者，可实行单病种付费；对一些临床治疗方案明确或有临床路径的病种，在不同级别医疗机构均采取同病同价同分值，引导基层首诊和分级诊疗[7]。

3.2 加强部门沟通协作，构建医、保、患和谐关系

首先，医院应加强与医保管理部门的沟通交流，按病种分值付费的大量工作需要临床专业人员的支持，例如设置《病种分值表》需要征求临床专家的意见调整分值，单例特议中需要医院安排临床专家参与审核，实施前医院需将本院所有的病例诊断信息按照医保要求分类编码，实施中应及时反馈存在问题，月预结算和年终决算、政策的宣传都需要各机构积极配合落实。其次，医院自身应该转变管理职能，加强医保办、医务科、临床科室、信息科、财务科等多部门相互配合，建立运转协调的医保管理机制[8]。最后，医院应做好与患者的沟通交流，主动讲解医保付费制度，在临床路径的实施过程，尊重患者的消费权和选择权。总之，医疗机构应主动配合医保管理部门工作，加强部门间沟通协作，为患者提供有效便捷的医保咨询和报销途径，从而满足医院、医保和患者三方利益，构建医、保、患和谐关系。

3.3 提升医院内部管理，优化医疗就诊行为

医疗机构要主动加强内部管理，提升病历书写、病案管理、诊断编码管理等质量管理水平，使临床医生的疾病诊断更加规范、统一、科学，并保证结算信息上传规范。注重培养医保管理专业人才，科学编制财务预算，完善医院激励体制建设，充分调动医务人员的主动性与积极性，避免人为推诿患者、诊断升级和分解住院等现象的发生。对于开展的临床路径工作，医院应该根据自身真实情况，规范设定病种临床路径，加强单病种质量管理，优化医疗就诊行为，尤其是使用各项医疗耗材和设备检查治疗时，既要确保医疗安全质量，又要实现医疗成本的科学把控[9]。

3.4 搭建信息化平台，加快完善智能监控

医院要加强网络信息化建设，搭建互联互通的智能信息化平台，做好与医保网的对接工作，保证及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络上传参保者的信息，重点规范出入院诊断和诊疗项目名称、准确对应病种付费项目、实时传输医疗费用明细、费用预警与防控[10]，实现医院信息系统与医保信息系统的互动式发展。逐步形成质量监督系统，公开公示支付政策、等级系数设置原则、医保报销途径、费用核算过程等，医疗机构、医保管理部门、患者之间应相互监督，有效控制不规范行为的发生[11]。充分利用现代化信息技术手段和大数据分析平台，全面推进实施医保智能监控系统，促进医保的精准化和科学化管理能力，提升医保监管工作效率。

4 结论

医保支付方式不断改革和试点，在医保基金运行安全、控制医药费用不合理增长、规范临床诊疗行为等方面成效显著。不同医保支付制度的实施兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益，本文以宁夏某三甲医院为切入点探析了按病种分值付费和按病种收付费的实施现状，从医疗机构的视角对科学制定付费制度、加强沟通协作、提升医疗机构管理水平和完善智能信息化建设等方面进行思考，为实现医疗保险精细化管理、医疗服务健康协调发展和平衡医院、医保和患者三方利益提供参考意见。