深化城区基层公立医院改革发展路径选择

刘晓英 杨土保 印茂峰

当前，我国正在着力推进公立医院改革，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需要仍然是卫生改革发展的重要任务。现今卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理、发展模式不可持续等问题依然突出，居民日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求远未得到满足，大医院与基层医疗卫生机构定位不清，服务在很多方面不衔接[1]。医改需要解决两个问题，一是医疗不足与医疗过剩的矛盾，二是医疗服务的公平性与可及性问题[2]。如何最大限度地利用、盘活、整合现有医疗资源，是值得探讨的话题。我们从2012年12月—2017年6月，前后近5年时间，对城区基层公立医院展开调查，目的是了解这部分医院的现况，分析其发展过程中存在的困难与问题及阻碍医院发展的深层次原因，对好的做法与经验进行总结，为卫生资源合理配置、区域卫生规划及城区医疗卫生资源整合利用提供参考意见。

1 资料与方法

由曹荣桂[3]教授主编的《卫生管理学》，将医院按收治范围分为综合、专科、康复、中医、中西医结合、民族医院、妇幼保健院、中心卫生院、疗养院；按特定作用不同分为军队、企业、医学院附属医院；按所有制的不同分为公立、民营(民办)医院(含中外合资、合作医院)；按经营目的不同分为非营利性与营利性医院；按评审制度分为一级、二级与三级医院。2012年12月，湖南省医院协会新成立湖南省城区基层公立医院管理专业委员会，将居于城市的一、二级非营利性医院统筹划分为城区基层公立医院。据该专业委员会统计，目前湖南省登记在册的城区基层公立医院共有86家，分布在全省14个地州市，其中二级医院61家，一级医院25家；由市、区政府举办34家(全部为二级)，企、事业单位举办45家(二级26家，一级19家)，大学举办7家(二级1家，一级6家)。截止2017年6月，已经有2家晋升为三级医院，2家实施了改制。

城区基层公立医院作为我国医疗卫生资源的组成部分，在计划经济时代曾发挥了重要作用，为医疗卫生事业发展和老百姓的健康做出了重要贡献。本文关注的是这类型医院在新医改中的发展定位及路径选择问题。重点以湖南省为例，同时也通过文献查找、专家咨询、实地调研、深度访谈等方式，补充其它省份的典型做法。

2 结果

2.1 特点与发展存在的问题

2.1.1 竞争激烈，病源市场逼仄 位于城市甚至发达城市的城区基层公立医院，大部分所在地的医疗资源极为丰富和集中。三级医院规模不断扩大，社区卫生服务中心在国家的政策大力扶持下蓬勃发展，民营医院受国家政策激励，发展也如火如荼。城区基层公立医院面临的医疗市场竞争十分激烈。

2.1.2 体制局限，行业制约较深 现有的城区基层公立医院大多由企事业单位、大学等举办，人事任命、编制管理等均由上级单位负责。医疗并非上级单位主业，外行领导内行，导致沟通存在诸多障碍。更突出的问题在于，除了一般的卫生监管外，城区基层公立医院一直游离于大卫生体系之外，无法接受更专业的管理指导，其次更重要的是其发展未列入卫生规划整体考虑，卫生管理部门不需要对其业务开展、功能定位与未来发展负责，也不会有学科、人才、政策等多方支持。硬件建设是主管部门的事，卫生管理部门也不会考虑对这类型的医院进行硬件投入。因为没有纳入大卫生体系统一考虑，所以常常忽视其功能。如在双向转诊中，某市制定的文件中明确社区卫生服务中心向三级医院转诊可以免除起付线，而转向城市二级医院却需要交纳，从政策上忽视了这部分医院的存在。

2.1.3 技术落后，专科特色不显 这部分医院普遍成立时间较长，以综合医疗为主，虽有历史积淀，但专科特色不明显，以专科发展带动医院整体发展的能力较弱。笔者2014年对长沙市城区基层公立医院进行调查时显示，34家医院中仅有1个市级重点专科。

2.1.4 待遇不高，人才育留较难 在经济社会飞速发展的今天，较好的待遇成为人才育留的关键。而受业务发展的影响，城区基层公立医院大部分仅能维持运转，往往难以拿出更多的资金用于人才引进、培养与育留。上级主管部门重视医院人才建设或有能力，则会给予一定的支持，大部分都难有专门的人才经费投入。

2.1.5 思维陈旧，管理创新不够 部分医院管理层不重视学习，对政策研究不深，对形势变化不敏感，没能根据变化的环境及时调整管理思路，研究应对举措。守着一亩三分地，“温水煮青蛙”效应逐步呈现，导致发展越来越被动。长此下去，缺乏核心竞争力，医务工作者没有职业尊严，只能被动淘汰。

2.1.6 整合不足，资源闲置浪费 城区基层公立医院是我国医疗卫生体系中的一环，一直以来，特别是在计划经济体制时期扮演着重要角色，为解决老百姓看病问题、促进医疗卫生事业发展做出了积极贡献。当前，仍有很多优质的医生、技术、设备等资源沉积在这些医院，其作用未得到充分发挥。我国2017年卫生健康事业发展统计公报显示，2017年全国三级医院病床使用率为98.6%，二级医院为84.0%[4]。笔者2014年对长沙市34家城区基层公立医院的调查中，17家二级医院2013年病床使用率均值为78.6%，而当期的卫生统计年报显示，三级公立医院的病床使用率为118.66%。珠海市9家公立医院床位利用率调查显示，二级医院的床位使用率均在80%以下，有1家甚至只有54.8%，远低于三级医院[5]。吉林省医疗服务情况分析表明，近两年二级医院病床使用率徘徊在70%左右，甚至2016年较2015年同期还下降4.99%[6]。上海市二级医院总体收支结余少，亏损面较大，运营欠持续[7]。北京也面临二级医院资源闲置、利用率低下等问题[8]。广东省除珠三角设区的市、区属二级医院病床使用率在80%以上外，其他地区二级医院病床使用率不足60%，大量床位闲置浪费[9]。大学或其它企事业单位举办的一级医院也同样面临设备、人才闲置等问题。

2.1.7 定位模糊，功能不够清晰 ①功能定位问题:夹缝中的城市二级医院生存被边缘化了[10]。二级医院服务功能定位为常见病、多发病，但哪些是常见病、多发病，哪些诊疗技术能开展，缺乏相应的界定和标准，治疗边界模糊[7]。一级医院面向的就诊人群是全社会还是特定人群，主要应该提供哪些适宜技术，不够清晰明了。②功能落实问题:大量常见病、多发病直接涌向三级医院，极大地影响了二级医院的病源，部分二级医院盲目引进高、精、尖设备和诊疗技术，导致功能定位无法落实[7]。一级医院向上转诊的路径如何规划，是否能参与国家医联体建设，在国家重点构建的基层医疗卫生机构中是否能享受到扶持政策，这些均不明确。

2.1.8 发展失衡，水平参差不齐 在湖南省登记在册的86家城区基层公立医院中，有部分发展较好，成为当地的区域医疗中心，规模持续扩大，技术不断提升，具备三级医院的资质条件或已经向三级医院升级；有的负债经营，人才流失，软、硬件持续得不到更新，办院理念与医院管理均需要与时俱进；还有的医院运营难以持续，规模持续萎缩。后文将会详细介绍。在上海，不同类别的二级医院呈现明显的发展不平衡态势。在发展规模、服务量、质量、效率以及经济运行等方面，二甲好于二乙，政府办医院好于企业办医院，市区医院、二乙医院的亏损面超过了60%[7]。

2.2 改革发展路径探索实例

2.2.1 参与全行业管理，成为省或市卫计委直管的医院 ①实例介绍：位于湖北省武汉市的湖北省新华医院，其前身为湖北省财贸医院，隶属于湖北省供销社，在计划经济时代，曾经是湖北省最好的医院之一。从上世纪九十年代中期开始，医院开始走下坡路，业务下滑，待遇不高，人才流失。2000年，医院已经非常困难，全年业务收入3 000万元，员工的工资大概只能发80%，基本没有奖金。这种背景下，医院主动寻求改革，经过多方努力，医院于2001年划归湖北省卫生厅主管，很快有了迅猛的发展。建住院楼、门诊楼，不断投入新设备，明确学科发展重点，狠抓学科与人才建设。2013年，医院已经拥有38个临床学科，其中国家级重点专科1个，省级重点专科3个。年业务收入已窜升到4亿。全国原隶属于铁路系统的铁路职工医院交给地方管理，也是医疗资源成功整合的例子。如长沙铁路医院在交给长沙市卫计委主管后，市卫计委将之纳入长沙市大卫生通盘考虑，人、财、物全方位整合，合理调配资源，重新功能定位，医院发展较好。②发展的关键因素分析：湖北省新华医院多年来隶属于供销社系统，而供销社是一种典型的计划经济，随着市场经济体制的建立，市场起主导作用，医疗事业的发展一定要顺应市场经济的规律。专业的人做专业的事，医疗非供销社的主营业务，医院交给卫生行政主管部门指导，更有专业性，回到卫生行业中去，隶属关系更顺畅。从资源的获取、学科技术方面和项目支持上来看，新华医院转到省卫计委直管后，得到很多政策扶持，比如“一级体格检查中心”资质、“湖北省脑科中心”、“国家化学中毒救治湖北基地”、“湖北省职业病医院”、“国家医疗服务中心”等，都是卫计委批准或者在其大力支持下获得。职业病医院建设项目，国家发改委给了2 000万，政府配套3 000万。有了学科建设才会有项目，有了项目，就会有资金。没有学科基础，单纯靠财政拨款，每个省的财政都有限，医院多，不可能将常规的拨款额外增加很大。③启示：隶属关系的变更，导致体制机制的彻底改变，激发了医院活力，医院获得新生。

2.2.2 “联姻”发展，并入大的三级甲等医院 ①实例介绍：位于湖南省株洲市田心区的株洲市中心医院田心院区，其前身为南车株洲电力机车有限公司职工医院，是一家具有50余年历史的二级甲等医院。医院占地面积4万m2，建筑面积1.3万m2，2012年底有职工296人，病床230张，实际开放80余张，2012年业务收入4 500万元，主要承担了田心社区职工家属及附近居民的医疗保健和社区卫生服务工作，医疗辐射半径为周围2.3万平方公里，约10万余人口。2006年响应国家859号文件“关于剥离企业辅助系统”的精神，医院进行了改制，从南车株机公司脱离出来，员工按照工龄、职称等人人持有股份。从几年的实际操作来看，医院的发展较之前更加被动，没有政府和公司的投入，多年都没有添置设备，更谈不上人才引进，现有存量人才流失严重，发展举步维艰。在这种情况下，株机公司为了解决职工和家属及当地老百姓的看病就医需求，由公司出资3 000万元与政府积极协调，寻求与社会办医院的合并之路。历经两年时间，终于在2012年10月12日正式实施与株洲市中心医院(前身为株洲市一医院)的人、财、物紧密型合并。合并后，中心医院派一名副院长任分院院长，对医院环境进行装修改造，添置了700余万元的16排螺旋CT，在学科、技术及管理上进行全面整合，医院面貌发生极大改变。②模式成功的关键因素分析：田心医院能够成功并入中心医院得益于以下几方面的努力与支持。一是田心医院职工支持，认为这是医院真正走出经营困境的必由之路。特别是有发展前途的年轻医护人员，非常愿意并入社会医院，在职业生涯上有前景。通过合并，有效地稳定了专业技术队伍。二是株洲电力机车公司领导支持。在田心社区，需要一家有品质的医院来满足当地社区老百姓的看病就医需求，公司领导层从长远考虑，认为医疗本身并不是公司经营的主业，难以管理并发展好医院。每年至少几百万元的投入对于公司财务也是一笔开支，于是积极与市政府衔接，寻求合并之路。在合并过程中，可谓出钱出力，不但全力推动合并，而且将现有医院30多亩土地和地面建筑所有设施全部交给政府，还一次性拿出3 000万元给中心医院，用于田心院区下一步建设与发展。三是政府支持。株洲市领导对医院情况和对田心社区老百姓的就医需求非常了解，从老百姓的需求、医院发展和政府医疗资源充分利用三方面出发，全力支持合并，市政府成立两家医院合并工作领导小组，分管文教卫的副市长任组长，促进了合并工作的顺利实施。湘潭钢铁集团有限公司职工医院也是一家二甲医院，在政府与母公司的共同主导下，于2015年9月整体移交给湘潭市中心医院，成为中心医院南院区。移交后，中心医院宏观调控医疗资源布局，推进重点学科建设，医院软、硬实力进一步提升，走上可持续发展的快车道。③启示：政府的宏观调控和全力支持，医院原母体公司的“不求所有，只求所用”的大格局大情怀，使得原本复杂的合并之路得已成功实施。

2.2.3 向上拓展，成为区域医疗中心 ①实例介绍：有着50余年办院历史的湖南省郴州市第四人民医院，其前身为郴州专区干部疗养院，是一家综合性的二级甲等综合医院，1995年交给郴州市政府主管，更名为郴州市第四人民医院。医院内强素质，外树形象，十分注重人才的引进与聚集。2015年经湖南省卫计委批准设置为三级综合医院，成为该市颇具影响力的区域医疗中心。建于1938年的湖南省永州市第三人民医院，是一所综合性的二甲医院。其前身是永州市冷水滩一家区级医院，后在永州市政府的主导下，成为市第三人民医院。医院引入岗位竞争，搭建事业平台，加大分配倾斜力度，有效激发了人才活力。同时，通过上下联动，推进区域医疗协作，与区属一级医院、乡镇卫生院等建立紧密的联系与合作，实施双向转诊，有效稳定并锁住区域内的病源市场。在政府的支持下，医院修建完成新的第二住院大楼，2016年1月投入使用后，床位增至1 100张。2016年门诊50万人次，住院4.5万人次，业务收入3.78亿元，手术8 000台，成为永州市冷水滩区域医疗中心。位于湖南益阳市五一西路的益阳市人民医院，是市属的二级甲等综合医院，其前身为一家区级医院。益阳市将所有区级医院收归政府统筹，同等政策条件下，鼓励各医院开展竞争。该院目前编制病床600张，分设20个临床科室、4个医技科室，成为当地的区域医疗中心。位于长沙市河西的湖南航天医院，始建于1970年，是隶属于中国航天科工集团公司的一家二级综合医院，1991年随公司068基地从邵阳隆回搬迁至长沙。经过20多年的励精图治，专注管理创新，充分利用河西的地域优势，开拓市场，精简机构，定岗定编，调整绩效分配模式，激发人员活力。在航天科工集团的大力支持下，规模不断扩大，现有编制床位800张，开设35个临床医疗、医技科室。2016年门诊人次36万，出院人次2.3万，手术6 033台次，业务收入2.7亿元，成为长沙河西区域医疗中心。②模式成功的关键因素分析：前面3所跃升成为区域医疗中心的城区基层公立医院，其发展有共同的特点，一是3所医院前身均为区级医院，政府重视医疗资源的宏观把控，从更名上就可以看出政府的良苦用心，给足政策支持，鼓励医院展开竞争。二是3所医院均注重管理，抢抓机遇，争取政策，提升硬件，重视人才，积极拓展医疗市场。湖南航天医院成为区域医疗中心的核心要素在于：一是医院隶属于航天科工部，注重对医院的内涵建设与质量管理。该院先后进行了6S管理，ISO9001认证等，内部管理非常规范。二是医院上级单位重视医院发展，除了管理上的指导与监督，还在医院修建住院楼、扩大规模、设备添置等方面给予实质性的支持。三是该院区位优势明显。长沙河西范围内医疗资源欠缺，需要一家有规模的医疗中心，该院充分利用了地域优势，抓住了发展机遇，提升能力，满足了老百姓的就医需求。③启示：北京市对二级医院的发展提出四条道路，其中一条就是升级为区域医疗中心。上海市在城区基层医院资源整合中也做得非常成功，特别是在对基础较好但周边医疗资源相对匮乏的城区二级医院鼓励升级为区域医疗中心方面发挥了作用。无论是北京的做法还是上海的经验，给我们的启示是城区基层公立医院的发展与定位要根据自身情况来区别对待。作为一直以来基础较好的城市二级医院，在政府和上级主管部门的支持下，向上升级为区域医疗中心、做大做强是不错的选择。

2.2.4 实施改制，成为民营医院 ①实例介绍：长沙融城医院其前身为中国水电八局中心医院，长沙仁和医院其前身为中建五局职工医院，均为二级乙等综合医院。二十一世纪初期，随着全国国有企业改制，主辅分离，在原国有企业辅助单位社会化的大背景下，水电八局和中建五局为了响应党中央的号召，开始着手对职工医院进行改制，即医院脱离企业，改由职工控股的股份制非营利性二级综合医院。医院改制后，均成立医院董事会，组建院领导班子，带领全院职工积极开拓进取，定位“医疗、社区、养老”三位一体模式，两家医院保持了持续发展的良好态势。②模式的关键因素分析：两家医院均抓住了国家859号文件“关于剥离企业辅助系统”的精神，实施了改制。改制过程中得到了原公司的支持，员工人人持股，没有离退休人员负担，轻装上阵，医院重新焕发了活力与生机。③启示：全国企业医院中改制者不在少数，有成功的，也有失败的。原公司是否有宽广的胸怀，是否理解支持医院；医院是否能找准市场定位，引进现代化企业制度管理医院，及时引导员工思想转变是成功的关键因素。

2.2.5 转型升级，向康复养老方向发展 ①实例介绍：位于长沙市天心区的湖南省财贸医院，是一家隶属于湖南省供销合作总社的二级非营利性医院。医院本部占地9.23亩，编制床位400张，始建于1951年。1951年到1991年间，发展较好，曾经是长沙深受老百姓欢迎和信赖的医院之一。1992年到1997年，由于市场经济的推动以及国家医疗格局发生深刻变化，医院未能及时调整经营、人事、分配机制和服务意识就被推向市场模式发展。医疗设备陈旧，医疗手段落后，人才流失严重，经营十分困难。1998年，医院在全省事业单位中率先进行各项改革，负债加强软、硬件建设，使得各项服务功能得以延续。从2012年开始，医院着力突破占地面积狭小、交通通行不畅、周边医疗机构林立的发展格局，确定了搬迁建设康复养老专科医院的发展目标。目前医院正在积极努力，力争在构建医养融合型医疗体系上有所作为。②发展关键因素分析：城区基层公立医院向康复和医养融合机构转型有其现实的必要性与可能性。一方面是我国疾病谱发生重大变化，康复医疗服务的市场非常广泛。二级医院向康复医院转型，不仅能够完善医疗卫生服务体系、优化资源配置，也能够满足群众多样化的卫生服务需求[11]。另一方面是老龄社会的迫切需求，传统的家庭养老功能正在弱化，现有养老机构的医养分离，难以解决老年人的就医需求。通过二级转型康复与养老，可以加快三级医院的床位周转，使其更好地专注于疑难杂症和危急重症。南昌大学附属医院向塘分院通过在院内办养老区，充分利用了高年资护士的人力资源，提高老年慢病患者自理能力，降低再入院率，减少医疗卫生资源的浪费，减轻家属负担，取得良好成果[12]。国家卫计委2011年3月18日印发的《护理院基本标准(2011版)》强调，应充分利用现有医疗卫生资源，将部分一级或二级医院进行结构和功能调整，转型为康复院、护理院，明确其为患者提供长期医疗护理服务等功能和任务。2014年8月，湖南省出台《湖南省人民政府关于加快推进养老服务业发展的实施意见》(湘政发【2014】22号)指出：“鼓励职工医院、康复疗养机构依托其医疗卫生资源转型发展养老服务事业[13]。”2017年1月《上海市康复医疗服务体系发展规划(2016—2020年)》提出：“鼓励符合条件的企业医院 、二级医院转型为康复专科医院[14]。”该医院的转型方向，符合国家和政府对发展康复与养老事业的文件精神。③启示：根据国家政策精神、健康事业的发展方向以及疾病谱的改变，来找准自身定位，转型发展，是城区基层公立医院在寻求自身突破时需要并且可以考虑的问题。

2.2.6 调整规模，合并或成为社区卫生服务中心 ①实例介绍：分两种模式。第一种是医院直管社区卫生服务中心。比如武汉市五医院，原来也是一家区属二级医院，后将汉阳区六家社区卫生服务中心全部变成其直办，所有人员纳入五医院编制。实际是将汉阳社区卫生服务中心所辖区域老百姓看病就医的需求服务全部引导归入该医院。有了社区卫生服务中心的医疗市场，现在该医院已发展成1 000多张床位的三甲医院。第二种是直接转型社区卫生服务中心。如武汉市红钢城街社区服务中心，其前身是青山区第一医院，是一家“小而全”的城市基层医院。转型前，青山区第一医院技术与设备比不上大医院，灵活性比不上个体诊所，定位很尴尬，权衡利弊后，确立了以“管病”为特色的内涵式发展路径——建设社区卫生服务中心。转型后，医院改变以前“小而全”的模式，转为专心经营中医康复科和妇科两个特色科室，同时专攻基本医疗与公共卫生服务。中医康复每年可实现5 000多万的业务收入。医院缩小了规模，但却提高了质量和信誉，这种转变为医院的发展带来生机[15]。该模式被称为“红中模式”，在全国成为先进典型得以推广。②模式成功的关键因素分析：2009年3月17日颁布的《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，“整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。”三级医院病床使用率过高，而一些二级医院和二级以下公立医院病床使用率过低，各级医院中的病床使用率既有超过100%，也有为20%的。针对这种情况，各级医院应该合理设置医院病床数。明确各级医院的功能定位，总体实力处于劣势的二级综合性医院可以选择下沉为社区卫生服务中心，开展社区卫生服务[16]。以上文件和做法对于城区基层公立医院转型社区卫生服务中心提供了政策支持。但在实际操作中要规避一些情况，如“医疗政策不对等，许多职工医院希望纳入社区卫生服务体系，可是地方政府不肯，宁愿四处招兵买马也不用他们现成的。即使挂上了社区卫生服务中心的牌子，也是事情要你干，好处别想得。政府办的社区卫生服务中心一年可享受六七十万的补贴，职工医院甭想。”南京市职工医院委员会认为，“卫生资源都是国家的，不能分三六九等。”③启示：红中模式之所以能成功，在于医院细分了医疗市场，迎合了中老年市场慢性病管理的需求，形成了特色核心。转型时注重引导员工思维模式的转变，实现全员思想的统一也非常关键。

2.2.7 与三甲医院对接，通过分级诊疗模式带动自身发展 ①实例介绍：成立于1962年的湖南省地矿医院，是一家隶属于湖南省地质矿产勘查局的城市二级公立医院。与所有行业举办的城区基层公立医院一样，其经历了计划经济体制时期的辉煌。在市场经济到来之际，受国家“发展两头”医改政策影响，三级医院凭借管理、人才、设备、技术与政策支持，迅速蓬勃发展；末端基层的社区卫生服务中心得到国家的大力扶持，硬件建设急剧提升。而处于中间的城区基层公立医院大多由行业举办，其功能被弱化与忽视，发展十分艰难，突出表现在竞争激烈、病源市场逼仄。地矿医院位于长沙市城市中心韶山路雨花亭，周边大小医疗机构林立。3公里范围内有4家大型三级甲等医院，另有2家民营医院和不胜枚举的社区卫生服务中心和服务站。该院一直在探索新的医疗发展模式，在分级诊疗格局下，医院积极作为，成为大的三甲医院协作联盟医院，相关科室成为大医院的接续病房，每周有三级医院专家查房、手术，培训医生，指导业务工作开展。医院从2015年开始，业务呈现蓬勃之势，走出了城区基层公立医院的特色发展之路。②模式成功的关键因素分析：城市医疗卫生服务体系由三级向二级网络过渡，目前条件并不成熟。一方面是现有社区卫生服务中心的软实力与硬件设施，包括医疗人才、技术水平、床位设置等，对三级医院转诊下来的病人接不住。另一方面是现有的城市二级医院仍沉积了不少优质医疗人才与医疗资源，盲目地架空二级医院，对其不管不顾，不闻不问，任其自生自灭，存在较严重的资源浪费。我国大力推进分级诊疗，最终目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[17]。城市医疗资源配置呈现非均衡现状，卫生资源总量相对不足与卫生资源浪费并存的现象，影响我国医疗服务体系的整体质量，影响医疗卫生事业的发展和提高[18]。2013年，在全国医疗管理工作会议上，国家卫计委明确指出：“要推动四个结合，其中，上下结合，大医院与基层医疗卫生机构、县级医院与乡村医疗卫生机构协作联动；急慢结合，大型公立医院在康复、慢病管理等方面让出市场空间，发展延伸服务机构。在新的历史条件下，希望大型公立医院控制单体规模，积极联系具有医疗服务能力的下级医院建立接续病房，降低平均住院日。”该医院抓住政策契机，及时与大的三甲医院对接，成为其分级诊疗中的一环，不但有益老百姓享受连续性的医疗服务，更带动了自身发展。③启示：“纵向整合”的医疗服务提供体系(Integrated Delivery Systems,IDSs)，是指对初级卫生保健机构、二级医院、三级医院、家庭护理院以及养老院等不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合、协调和管理各个机构提供的服务，其最终目的是消除服务之间的零散和割裂，方便病人就医，为消费者(病人)提供了不同方向和不同层次的连续的整体的医疗服务[19]。我国当前正在构建的分级诊疗体系，就是一种纵向整合的医疗体系，政策上已经没有障碍。城区基层公立医院密切与三甲医院的衔接、沟通与联系，争取并入其医疗联合体或成为其分级诊疗格局中的联盟医院，充分发挥自身医疗资源优势，承上启下，防治结合，全专结合，服务连续全程，对于推动医疗“系统性”纵向整合和促进老百姓享受更便捷经济连续的医疗服务大有裨益。

3 结语

本文从主、客观方面分析了城区基层公立医院在发展中存在的问题与遭遇的现实难题，同时归纳总结了7条城区基层公立医院在发展中的路径选择。当前我国城市医疗资源配置呈现非均衡现状和卫生资源总量相对不足与卫生资源浪费并存的现象，影响我国医疗服务体系的整体质量，影响医疗卫生事业的发展和提高[18]。要充分合理地利用好有限的卫生资源，必须扭转城区基层公立医院与大医院闲忙不均的现象，必须实施充分的卫生资源整合。事实证明，凡政府主导作用发挥好的地方，各部门的协调就好，政策和资金的支持就比较充分，公立医院的积极性就能发挥出来。一方面，我们的管理体制亟需顶层设计。按隶属关系分类，俗称“八路军”，即部属、省属、市属、区属、部队、企业、事业、民营等，隶属关系不同，管理体制不同，投资渠道不同，没有统一的、权威的、有效的监管机制。医院以往按行政区划、隶属关系、部门所有、条块分割体制所设置与管理，造成了布局不合理和资源浪费的弊端[20]。各级政府必须痛下决心，割舍部门利益，实行大卫生全行业管理[21]。另一方面，政府也应从宏观层面，卫生“一盘棋”综合统筹考虑，按照区域卫生资源整体现状，指导城区基层公立医院结合自身实际情况，合理定位，市场细分，选择好发展路径。

本文对城区基层公立医院中一级医院，特别是大学举办的一级医院发展状况涉及较少，希望以后有机会可以进一步完善补充相关内容。