心力衰竭患者合并低钠血症预后研究进展

张帆 杨文慧 何燕 综述 杨莉 审校

(昆明医科大学附属延安医院 云南省心血管疾病重点实验室,云南 昆明 650000)

心力衰竭是由于各种病因引起的心肌细胞损伤，心肌原有结构与功能被改变，最终导致的心室泵血和/或充盈功能下降，不能满足机体供氧供血需求。心力衰竭的发病率和死亡率均较高。心力衰竭患者因各种原因和机制，常合并水电解质紊乱，低钠血症就是其中最常见的一种类型[1]。低钠血症是心力衰竭住院患者中常见的电解质紊乱，它是短期和长期死亡率增加的一个标志[2]。研究显示,20%的心力衰竭患者合并低钠血症。近年来，流行病学研究发现，低钠血症的发生与心力衰竭的预后关系密切，是预测患者心力衰竭再发及死亡的独立危险因子[3]。心力衰竭患者肾脏血流灌注减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，被输送至远端小管的钠降低和受损的脑钠肽均导致钠潴留。低钠血症在心力衰竭患者中是生活质量和死亡率一个独立的预测指标[4-5],能导致严重的神经系统症状,如癫痫发作、迟钝、心律失常，还作为血流动力学恶化的重要危险因素，使得住院时间延长、再住院率较高[6]。

近年来，低钠血症与心力衰竭患者预后的研究逐渐增多，各项研究纷纷表示低钠血症是住院患者最常见的电解质异常且与不良的预后相关。然而，其研究的方式、重点各不相同，现从几个不同的角度综合阐述低钠血症与心力衰竭患者预后的关系。

1 血钠浓度不同的预后

通常习惯单纯讨论低钠血症的治疗、预后，但对于心力衰竭合并不同程度的血清钠，血清钠浓度的不同变化对于预后的影响是否存在差异仍旧有些模糊。中国有研究入选了562例舒张性心力衰竭患者，根据入院血钠水平分为三组:低血钠组(血钠<135 mmol/L)、高血钠组(血钠>145 mmol/L)、正常血钠组(血钠135～145 mmol/L)。以全因死亡为主要终点，与正常血钠组相比，低血钠组长期预后的死亡风险显著增高，而高血钠组则无统计学意义。对于舒张性心力衰竭患者，不同血钠水平对其长期预后存在不同影响。正常血钠和高血钠的预后相似，而低血钠则与长期预后的死亡风险增高显著相关，舒张性心力衰竭合并低血钠的患者为高危人群[7]。

Vinay等则将随访时的血清钠与基线钠水平比较，发现血清钠增加的患者死亡率最低，下降的死亡率最高，血钠水平下降、不变、上升的生存时间中位数分别为0.61、1.58和2.67年。钠的变化类别和尿素氮则是死亡率模型中最强的预测。另外比较强的预测因素是未经医生处方可以买到的β受体阻滞剂和高龄(每10年递增)，从入院到出院期间钠的变化并不是预测死亡率的因素[8]。

相对于多数讨论出院后生存率的研究，LUCA BETTARI等根据患者入院头3 d的血钠水平将患者分为三组：入院和第3 d低钠；入院低钠第3 d正常；入院和第3 d正常，讨论急性期血钠与死亡率的相关性，发现在急性心力衰竭患者低钠血症的早期恢复与死亡率降低相关[9]。

多项研究表明，随着时间的推移，血清钠浓度的变化对于住院患者的心脏衰竭和低钠血症的死亡率是一个强大的预测。与出院后血清钠浓度保持不变或减少的患者相比，出院后血清钠水平增加的患者存活率有所提高[7-10]。

2 出院时低钠已纠正与未纠正的预后

将患者出院时低钠已纠正与未纠正的预后作比较，不难想象，出院时低钠血症未纠正患者预后更差，不良事件发生率更高。有一项大型回顾性队列研究针对2003—2009年中4 295例患者做了比较。在这些患者中，1 799例(41.9%)在住院期间出现持续性低钠血症，且在出院时未纠正钠水平，其中1 269例(29.5%)在30 d内再次入院或出院后死亡。低钠血症未纠正组比纠正组在30 d计划外再入院或死亡相关的概率增加了45%。严重持续性低钠血症患者(血清钠<130 mmol/L)比相对不太严重的低钠血症患者(血清钠130～134 mmol/L)死亡及再入院率更高。持续性低钠血症使30 d计划外再入院或死亡的相关概率增加约50%，然而这种关联似乎与心力衰竭严重程度无关[11]。

另外，de Vecchis等[12]对800多例患者归纳统计后也发现，这些持续性低钠的患者相较于出院时血钠已经恢复正常的，30 d的随访中发现他们的计划外再入院率和死亡率明显升高。此外，基于多元Cox回归分析，持续性低钠血症与30 d计划外再入院或死亡危险性增加似乎与心力衰竭严重程度无关。由此可见，持续性低钠患者不论心力衰竭程度如何，其死亡概率增加。

3 社区获得性低钠与医源性低钠的预后

入院时低钠与住院治疗后低钠血症对患者的预后影响或许存在差别。Hesham和Maya Guglin将入院时血清钠<135 mmol/L定义为社区获得性低钠，将在院血清钠正常(135～145 mmol/L)、出院后血清钠下降(<135 mmol/L)的定义为医源性低钠。他们发现，社区获得性低钠患者出院后的预后比医源性低钠患者更差。医源性低钠多数与利尿剂的使用有关，而社区获得性低钠更多是与整体的心力衰竭状态更严重有关；认为医源性低钠和住院期间肾功能恶化之间亦有关联。同时，社区获得性低钠患者的尿素氮和肌酐值在基线时期、入院第3天明显比医源性低钠患者高，峰值也是如此，考虑可能是由于严重心力衰竭心肾综合征出现的病理性表现[13]。医源性低钠随血钠水平的降低病死率增加，尤其是严重低钠血症患者，而这与血钾水平、左室射血分数、血清蛋白、血脂均无关。不恰当地应用噻嗪类利尿剂反而加重液体潴留。许多慢性心力衰竭患者血清钠离子处于偏低水平，袢利尿剂的使用可能会加剧正容量性和高容量状态和水钠失衡，托伐普坦或者其他的血管加压素拮抗剂可能是纠正此类低钠血症的最佳治疗[14]。

4 相关并发症和其他系统影响

心力衰竭患者合并低钠血症对于其他系统或存在影响。Kitai等[15]对188例住院的急性心力衰竭(AHF)、不论左室射血分数如何，存在肾功能不全和持续性充血迹象的患者，探讨了其住院期间血清钠水平的变化、住院期间和出院后治疗策略的关联(超滤与阶梯药物治疗)。他们将入院时血钠正常(>135 mmol/L)而入院后继发血钠降低(<135 mmol/L)定义为治疗性低钠。发现进行超滤的患者血清钠水平在治疗后下降，但在出院30 d后又恢复基线水平，相反用药物治疗的患者血清钠变化水平相对稳定。同时，超滤治疗的患者血清钠变化和血肌酐、血浆肾素水平呈负相关。尽管低钠血症有明显不良事件的预测价值，但治疗性低钠与不良事件无明显关系；低钠血症而非治疗性低钠血症与临床预后差有关。

但也有人认为，在减轻充血的过程中，血肌酐一过性增高，未必能反映肾功能恶化，也与预后差不相关[16]。另外，住院期间出现低钠血症的患者与无低钠血症的患者相比，低钠血症患者合并症较多，血浆脑钠肽明显增高，肾小球滤过率和血红蛋白浓度较低[16]，更易出现外周水肿和腹水[17]。

5 结语

心力衰竭合并低钠血症患者循环儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和血管加压素水平较高,肾素-血管紧张素-醛固酮系统通路的激活和精氨酸加压素的非渗透性释放导致水和钠的释放减少，肾脏水的排泄减少，肾脏的水潴留，最终导致低钠血症[18]。此外，低钠血症患者有较低的肝和肾血浆流量，体位变化的感应减弱，较高的肝酶水平和更明显的氮质血症[19]。低钠血症的急性失代偿性心力衰竭病理生理机制复杂，无法用一元论来简单说明[20]。许多研究结果表明，低钠血症可作为疾病严重程度和风险增加的不良后果的一个简单标志，是心力衰竭患者疾病严重程度的标志物。它可作为治疗干预的目标[6，20-21]。更具体地说，低钠血症是影响血流动力学恶化、住院时间延长、再住院率高和死亡率高的危险因素[6]。因此，慢性心力衰竭患者合并低钠血症可能提示预后不良，应尽早采取积极有效的治疗措施[21]。

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