NICU患儿医源性皮肤损伤及与临床特征的关系

谢彬艳，叶茹明，李婉婷

(厦门市儿童医院新生儿医学中心，福建 厦门 361006)

医源性皮肤损伤是由于医疗活动中操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤[1]。新生儿重症监护病房(NICU)收治的患儿皮肤薄嫩，或原发疾病严重、体质虚弱，或出生体重轻、生长发育较差，在救治过程中由于侵袭性操作增加，极易发生医源性皮肤损伤[2]。本研究通过调查厦门市儿童医院NICU患儿医源性皮肤损伤发生情况，分析医源性皮肤损伤产生的原因，提出护理干预对策，为患儿医源性皮肤损伤的预防和护理提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用整群抽样方法，选取2019年7—12月在本院NICU就诊患儿作为研究对象。纳入标准：入院时患儿日龄≤28 d；排除标准：入院前已有皮肤损伤、先天性皮肤疾病、畸胎瘤、脐膨出和腹裂患儿。

1.2 医源性皮肤损伤的分类

通过查阅文献[2-3]，将医源性皮肤损伤主要分为以下几类。1)医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)：主要有医用胶布、敷料敷贴、电极片等粘贴所引发的皮肤过敏及皮肤撕脱伤等；2)药物渗漏所致的皮肤损伤；3)压迫伤：局部组织长期受压所致的损伤，主要包括持续气道正压通气鼻塞压迫(CPAP)、引流管压迫、暖箱探头压迫、穿戴过紧所致的皮肤压迫损伤；4)皮肤感染所致的损伤：主要有尿布皮炎、留置针穿刺点局部的静脉炎等；5)刮擦伤：患儿哭闹导致双足外踝皮肤摩擦伤、指甲、锐器刮伤；6)烫伤：沐浴或热水袋、暖箱、蓝光箱、烤灯使用不当导致的皮肤损伤。

1.3 观察项目

对比分析NICU患儿医源性皮肤损伤的临床特征：1)性别；2)出生体重；3)出生胎龄；4)住院时间。同时对NICU患儿发生的医源性皮肤损伤类型进行对比分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共观察患儿853例(男482例、占56.51%，女371例、占43.49%)；出生胎龄为31.8(29.3，35.5)周，其中<28周42例(占4.92%)、28～<30周227例(占26.61%)、30～<32周179例(占20.98%)、32～<34周159例(占18.64%)、≥34周246例(占28.84%)；出生体重为510～4200(1568±521)g，其中<1000 g 57例(占6.68%)、1000～<1500 g 143例(占16.76%)、1500～<2000 g 130例(占15.24%)、2000～<2500 g 167例(占19.58%)、≥2500 g 356例(占41.74%)；住院时间为39(22，61)d，其中0～<15 d 158例占18.52%)、15～<30 d 121例(占14.19%)、30～<45 d 175例(占20.52%)、45～<60 d 183例(占21.45%)、≥60 d 216例(占25.32%)。

2.2 不同特征人群医源性皮肤损伤

853例患儿中，发生医源性皮肤损伤97例，发生率为11.37%。不同性别医源性皮肤损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；患儿出生体重越低，医源性皮肤损伤的发生率越高(P<0.001)，出生体重<1000 g的超低出生体重儿医源性皮肤损伤的发生率为57.89%，其次为出生体重1000～<1500 g的极低出生体重儿，其医源性皮肤损伤的发生率为20.28%；患儿出生胎龄越小，医源性皮肤损伤的发生率越高(P<0.001)，出生胎龄<28周的患儿医源性皮肤损伤发生率最高，为59.52%；患儿住院时间越长，医源性皮肤损伤的发生率越高(P<0.001)，住院时间≥60 d的患儿，医源性皮肤损伤的发生率最高(19.91%)。见表1。

表1 NICU患儿不同特征人群医源性皮肤损伤分析

2.3 医源性皮肤损伤类型

97例医源性皮肤损伤患儿中，占前三位的依次为MARSI、尿布皮炎和CPAP，分别为32例(占39.02%)、20例(占24.39%)和17例(占20.73%)，医源性皮肤损伤发生率依次为3.75%、2.34%和1.99%。压迫类医源性皮肤损伤包括CPAP、各种引流管压迫、暖箱探头压迫和腕带过紧，共28例(占34.15%)，医源性皮肤损伤发生率合计为3.28%。药物外渗和刮擦伤分别为13例(占15.85%)和4例(占4.88%)，医源性皮肤损伤发生率分别为1.52%和0.47%。未发现烫伤类医源性皮肤损伤。见表2。

表2 853例NICU患儿不同类型医源性皮肤损伤发生情况

3 讨论

3.1 原因分析

本研究853例NICU患儿中，97例患儿出现医源性皮肤损伤，发生率为11.37%，低于杨童玲等[4-5]的报道，与姚仁芬等[6]报道相近。本研究显示：出生体重<1000 g的超低出生体重儿，其医源性皮肤损伤的发生率高达57.89%，出生体重越低的患儿，医源性皮肤损伤的发生率越高，与程红等[7]研究一致。可能原因为：1)低出生体重儿的皮肤发育不成熟，角质层发育不完善，真皮层和表皮层之间连接疏松、胶原蛋白含量较低、弹力纤维发育不良使低出生体重儿早期容易出现组织水肿[8]；2)出生体重越小的患儿，需要应用呼吸机、留置导管等一系列侵入性的治疗越多，同时出现更多的穿刺、抽血、输血和监护仪器设备的使用，导致发生医源性皮肤损伤的可能性越大。本研究发现：出生胎龄越小的患儿，医源性皮肤损伤的发生率越高；出生胎龄不足28周的患儿，医源性皮肤损伤的发生率高达59.52%。可能原因为：1)在早产儿中，负责表皮和真皮连接的纤维数量少、间隔大，表皮和真皮的内聚力减少，皮肤的游动性较大，在撕脱医用胶布和各种敷贴时容易损伤粘贴处皮肤，严重的甚至出现皮肤剥脱[9]；2)出生胎龄越小的早产儿，出现极低出生体重的可能性越大，需要的介入性诊疗护理操作越多，发生医源性皮肤操作的可能性也相应增加。本研究发现：在NICU住院60 d以上的患儿，其医源性皮肤损伤发生率高达19.91%，住院时间越长的患儿，医源性皮肤损伤的发生率越高。NICU收治的重病患儿或出生体重低于1500 g的早产儿，其住院时间一般会超过2个月，而患儿住院时间越长，需要进行的诊疗护理操作也相对增多，发生医源性皮肤损伤的概率相应增加。

本研究NICU患儿医源性皮肤损伤主要类型排在前三位的依次为MARSI、尿布皮炎和CPAP。其中，MARSI发生率为3.75%，占医源性皮肤损伤的39.02%。新生儿皮肤角质层薄，为MARSI的高危人群，而低出生体重的早产儿皮肤更为娇嫩，发育更不成熟，特别是在暖箱、蓝光箱和辐射台内的早产儿，因医用胶布或敷贴受热后黏性增加，在撕胶布及敷贴时更容易发生皮肤损伤。尿布皮炎发生率为2.34%，占医源性皮肤损伤的24.39%:NICU护理任务繁重、护理人员相对紧张、无法及时更换尿布和及时对患儿臀部皮肤进行护理是NICU患儿发生尿布皮炎的主要原因。CPAP引起的医源性皮肤损伤的发生率为1.99%，占医源性皮肤损伤的20.73%，CPAP主要用于治疗呼吸困难和两肺充气不良的患儿，因持续正压在鼻中隔同一位置，容易引起该处皮肤损伤。有研究[10]表明，CPAP治疗常见的并发症之一是皮肤破损，其发生率为20%～60%。

3.2 护理干预对策

新生儿皮肤是非常大的器官，占体重的13%，发挥着重要的生理功能[11]。肖晓玲等[12]对孝感市15所医院新生儿病区护理不良事件进行了调查，发现医源性皮肤损伤的占比高达42.51%，居所有护理不良事件之首。较严重的医源性皮肤损伤愈合缓慢，导致患儿感染风险上升，住院时间延长，同时增加患儿痛苦，易引发医患纠纷。因此对NICU患儿医源性皮肤损伤采取系统的、规范的护理干预措施很有必要。MARSI、尿布皮炎和CPAP是NICU医源性皮肤损伤的主要原因，针对这三种主要的医源性皮肤损伤共性护理干预措施为：1)将医源性皮肤损伤纳入质量监控，质量监督小组每周对患儿医源性皮肤损伤进行检查。2)制定有效的医源性皮肤损伤护理干预措施，从源头进行护理干预。3)对护士进行系统培训和定期考核，使其熟练掌握医源性皮肤损伤的护理干预方法。4)严格规范护士交接班检查制度，交接班时检查患儿皮肤损伤情况，双方签字明确责任。在共性护理措施基础上分别采取以下护理干预措施以预防MARSI、尿布皮炎和CPAP所导致的医源性皮肤损伤。1)MARSI的护理干预：①选用粘性、透气性和大小合适的医用胶布和敷贴，避免使用黏附力过强或型号相对太大的产品；②粘贴前在粘贴处涂上皮肤保护剂，形成保护层，待干燥后再粘贴，经常需要粘贴胶布的皮肤可预先贴上生物膜类敷贴加以保护[13]；③掌握正确的粘贴技巧和移除技巧，确保无张力粘贴，移除前使用医用粘胶去除剂，避免粗暴撕除胶布及敷贴。2)尿布皮炎护理干预：①增加患儿尿布检查频次，做到勤换尿布，保持患儿臀部皮肤干燥，每次更换新尿布前用凡士林软膏涂抹患儿臀部皮肤；②患儿每次大小便后用温水清洗臀部可有效降低尿布皮炎的发生率[14]。3)CPAP所致皮肤损伤的护理干预：①选择大小、软硬合适的鼻塞或鼻罩，鼻塞或鼻罩太小则会导致漏气，太大则易压迫鼻黏膜皮肤引起皮肤损伤，太硬会导致接触摩擦而损伤皮肤，临床上适宜选用有柔韧性的硅胶型鼻塞或鼻罩[15]；②缩短鼻部皮肤受压时间，交替使用鼻塞和鼻罩，每两小时更换一次；③每两小时检查一次患儿头部体位，防止因体位不当导致的鼻腔皮肤压迫损伤。

综上所述，NICU患儿的出生体重越低、出生胎龄越小、住院时间越长，越容易发生医源性皮肤损伤；MARSI、尿布皮炎和CPAP是NICU患儿医源性皮肤损伤的主要类型，应采取系统的、规范的护理干预措施，以降低患儿医源性皮肤损伤的发生率。