糖尿病患者心血管合并症的防治——解析2018年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准

郭若一 郭艺芳 综述

(1.河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000；2.河北省人民医院老年心脏科，河北 石家庄 050051)

美国糖尿病协会(ADA)于近期正式颁布了2018年糖尿病诊疗标准(以下简称新版ADA指南)[1]，其中关于心血管病防治方面的推荐建议要点如下。

1 血压管理

1.1 筛查与诊断

(1)门诊接诊糖尿病患者时应常规测量血压。当发现血压升高≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)时，应多日多次重复测量以确立诊断(B级证据)。(2)所有糖尿病合并高血压患者均应坚持监测家庭血压(B级证据)。

1.2 治疗目标

(1)多数糖尿病合并高血压患者应将血压控制在收缩压<140 mm Hg、舒张压<90 mm Hg(A级证据)。(2)对于心血管病高危患者，在不增加额外负担的情况下，将血压降至更低水平(如130/80 mm Hg)可能是合理的(C级证据)。(3)妊娠期糖尿病合并高血压患者，降压目标值为120～160/80～105 mm Hg(E级证据)。

1.3 降压治疗方案

(1)血压>120/80 mm Hg的糖尿病患者，应当首先采取生活方式干预，包括超重及肥胖者减重、低钠高钾饮食、减少酒精摄入以及增加体育锻炼(B级证据)。(2)诊室血压≥140/90 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动药物治疗以使血压达标(A级证据)。(3)诊室血压≥160/100 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动两种药物联合治疗或采用单片复方制剂使血压达标，从而降低心血管事件发生率(A级证据)。(4)对于糖尿病合并高血压患者，推荐使用的药物类型包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)(A级证据)。(5)多药联合治疗有助于降压达标，但禁止联合应用ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂(A级证据)。(6)对于糖尿病肾病合并高血压患者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗(白蛋白肌酐比值≥300 mg/g者，A级证据；比值30～299 mg/g者，B级证据)。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代(B级证据)。(7)接受ACEI、ARB以及利尿剂治疗的患者，至少每年检测1次血肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)和血钾(B级证据)。(8)在接受3种药物(包括1种利尿剂)后仍未能达标的高血压患者，应考虑联合应用盐皮质激素受体拮抗剂(B级证据)。

1.4 解析

在糖尿病患者的血压管理策略方面，新指南与上版指南无明显变化。首先，新指南再次强调糖尿病患者监测血压的重要性，并更加重视家庭自测血压在血压管理中的重要作用。其次，在降压药物选择方面，新指南认为ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂与二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的血压控制；但对于合并肾脏损害的患者，则应首选ACEI或ARB。新版ADA指南中关于高血压的诊断标准与降压治疗目标值是最值得关注的内容之一。不久前美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)等学术机构联合制定的2017年美国高血压防治指南下调了高血压的诊断界值与降压治疗目标值，指出血压≥130/80 mm Hg即诊断高血压。包括糖尿病患者在内的多数高血压患者均应将血压控制在130/80 mm Hg以下。然而，新版ADA指南并未采纳这种做法，仍将血压≥140/90 mm Hg作为高血压诊断界值。虽然新指南认为部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可将血压控制在<130/80 mm Hg，但多数患者仍以血压<140/90 mm Hg为降压目标值。新指南分析了包括ACCORD降压研究、ADVANCE降压试验、HOT研究、SPRINT研究以及现有荟萃分析结果，认为目前缺乏充分证据支持将血压<130/80 mm Hg作为多数糖尿病患者的血压控制目标。这一观点与ACC/AHA指南形成明显反差。在此方面，中国即将更新的糖尿病防治指南与高血压防治指南并未简单效仿美国指南的做法，仍旧以血压≥140/90 mm Hg作为高血压诊断标准，并将血压<130/80 mm Hg作为多数糖尿病患者的降压目标值。

2 血脂管理

2.1 生活方式干预

(1)糖尿病患者应积极改善生活方式，包括：超重及肥胖患者减重；减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纤维和植物甾醇的摄入；增加体育锻炼(A级证据)。(2)高三酰甘油(≥1.7 mmol/L)及低高密度脂蛋白胆固醇(男性，<1.0 mmol/L；女性，<1.3 mmol/L)的患者应加强生活方式干预及血糖管理(C级证据)。

2.2 血脂监测

(1)对于未接受降脂治疗者，在诊断糖尿病时即应记录血脂水平并每5年复查一次进行评估(E级证据)。(2)在开始接受降脂治疗或调整治疗方案后，应每隔4～12周检测血脂水平，此后应每年检测(E级证据)。

2.3 他汀类药物治疗

(1)对于所有年龄段的糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀类药物治疗(A级证据)。(2)对于40岁以下的糖尿病患者，若合并其他心血管病高危因素，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀类药物治疗(C级证据)。(3)对于未合并ASCVD的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀类药物治疗(年龄 40～75岁，A级证据；年龄>75岁，B级证据)。(4)在临床实践中，应根据患者个体差异来调整他汀类药物的治疗强度。对于不能耐受目标强度他汀类药物者，应予以可耐受的最大强度治疗(E级证据)。(5)对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后仍低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L，则应考虑加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(A级证据)。(6)孕妇禁用他汀类药物(B级证据)。

2.4 高三酰甘油血症的治疗

对于空腹三酰甘油≥5.7 mmol/L者，应评估继发性高三酰甘油血症的可能性并采取药物治疗以降低胰腺炎风险。

2.5 联合治疗方案

(1)他汀及贝特类药物的联合应用不能改善糖尿病患者心血管的预后，不推荐联合应用(A级证据)。(2) 与他汀类药物单药治疗相比，他汀及烟酸类药物联合应用不能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用(A级证据)。

2.6 解析

在糖尿病患者血脂管理方面，新版ADA指南继续强调生活方式干预在血脂异常防治中的基石地位。对于糖尿病而言，积极有效的生活方式干预不仅有助于降低血糖，对于高血压与血脂异常等其他心血管病危险因素也有可靠效果。2013年美国成人血脂异常防治指南放弃了降胆固醇治疗目标值，此举引起了广泛争议；但此后每年一度更新的ADA糖尿病指南并未效仿这种做法，而是继续保留降胆固醇治疗目标值。去年颁布的中国血脂异常防治指南也建议以低密度脂蛋白胆固醇水平为导向进行降脂治疗，这在临床实践中具有更好的可操作性，并可避免盲目使用大剂量他汀类药物所致的不良反应风险。新版ADA指南将他汀类药物作为治疗血脂异常的首选药物，并推荐为所有确诊ASCVD的糖尿病患者应用高强度他汀类药物治疗，这种建议不适合中国国情。由于中国人群对于大剂量他汀类药物的耐受性较差，中国血脂异常防治指南建议将常规剂量(中等强度)他汀类药物作为多数患者的首选，必要时联合使用依折麦布等非他汀类药物。此外，ADA新版指南不建议联合应用他汀与贝特类药物、他汀与烟酸类药物，这是基于现有随机化临床试验结论而作出的推荐。

3 抗血小板治疗

(1)对于糖尿病合并ASCVD的患者，应给予阿司匹林(75～162 mg/d)作为二级预防(A级证据)。(2)对于糖尿病合并ASCVD患者，若不耐受阿司匹林治疗，应给予氯吡格雷75 mg/d替代(B级证据)。(3)急性冠脉综合征患者应给予双联抗血小板治疗1年(A级证据)甚至更长(B级证据)。(4)对于存在ASCVD高危因素但无出血风险增加的糖尿病患者可考虑给予阿司匹林(75～162 mg/d)作为一级预防(C级证据)。

解析：对于确诊ASCVD的患者，已有可靠证据表明应用阿司匹林进行二级预防可减少不良心血管事件的发生，因此目前国内外各种指南均推荐ASCVD患者应用阿司匹林治疗；但关于阿司匹林在心血管病一级预防中的作用仍存在一定争议，国内外不同指南所做出的推荐建议也有明显不同。新版ADA指南对此保持了谨慎推荐的态度，即在除外出血高风险之后，仍建议未合并ASCVD但心血管风险明显增高的糖尿病患者接受阿司匹林治疗。

4 冠心病

4.1 筛查

(1)对于无症状患者，在有效控制ASCVD危险因素的情况下，常规行冠状动脉检查不能改善预后，因此不推荐常规筛查冠状动脉疾病(A级证据)。(2)若出现以下症状可考虑行冠状动脉检查：不典型心脏症状(如难以解释的呼吸困难、胸部不适)；出现血管病变的症状或体征(如颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、卒中、跛行、周围动脉疾病或心电图异常)(E级证据)。

4.2 治疗

(1)对于已知合并ASCVD的糖尿病患者，可考虑给予ACEI或ARB类药物治疗以降低心血管事件风险(B级证据)。(2)对于糖尿病合并既往心肌梗死的患者，可考虑给予β受体阻滞剂治疗至少2年(B级证据)。(3)对于2型糖尿病合并稳定性充血性心力衰竭的患者，若eGFR>30 mL/min应采用二甲双胍治疗，但病情不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用(B级证据)。(4)对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，应将生活方式干预及二甲双胍作为初始治疗措施，随后根据患者具体情况，可考虑加用能改善ASCVD预后的药物，如恩格列净及利拉鲁肽(A级证据)。(5)对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，在接受生活方式干预及二甲双胍治疗后，根据患者具体情况，可考虑加用能改善ASCVD预后的药物，如坎格列净(C级证据)。

4.3 解析

新版ADA指南明确指出，不建议为无症状的患者常规进行冠心病筛查。这一观点值得借鉴。在中国冠状动脉CT检查过度应用现象较为普遍，很多无明显临床症状以及相关危险因素的患者被予以冠状动脉CT检查。这种做法无助于改善患者预后，且具有造影剂过敏、造影剂肾病以及射线损伤等潜在风险。关于心力衰竭患者可否应用二甲双胍治疗一直存在争议，新版ADA指南推荐病情稳定且eGFR>30 mL/min的患者应将二甲双胍作为一线治疗药物，进一步确立了该药的临床地位。与此同时，新版ADA指南充分采纳了最新研究结果，推荐恩格列净、利拉鲁肽以及坎格列净用于部分合并冠心病的糖尿病患者。

ADA在国际上具有重要的学术影响力，由其制定颁布的糖尿病诊疗标准一直受到广泛关注。然而，由于受到疾病流行病学特征、遗传学背景、医疗经济学状况等多方面因素的影响，不同国家和地区的疾病防治策略也存在明显差异，因而国外的疾病诊疗指南不能直接照搬到中国。由中国学术机构制定的指南性文件应作为中国临床实践的主要依据。

[1] American Diabetes Association.Cardiovascular Disease and Risk Management:Standards of Medical Care in Diabetes—2018[J].Diabetes Care,2018,41(Suppl 1):S86-S104.