提壶揭盖法在乳腺癌术后上肢水肿中的运用

侯俊明，文建华，田 博，张 晨，杨得振

（陕西中医药大学附属医院，咸阳 712000）

提壶揭盖原指要使盛满水的水壶顺利的倒出水来， 就必须打开水壶盖或者凿出一个洞。中医提壶揭盖法为通过开宣肺气、升举阳气，使下焦之气通利，原用于治疗癃闭，是具中医特色的治疗方法，现临床多用于治疗便秘、水肿、痢疾等不通畅性疾病。[1]临证活用“提壶揭盖” ，可清上利下愈癃闭、宣肺利水消水肿、开上通下行便秘。[2]如夏凯等[3]利用此法治疗肝硬化腹水；林海飞等[4]治疗阴亏燥热型便秘；吴吉永[5]治疗水肿等。提壶揭盖法作为中医学原创性治法之一，既符合中医学整体性的基本原则，又具有中医文化特色[6]。

1 提壶揭盖法的理论形成

在经典的学习时发现，“提壶揭盖法”多用于“气机阻滞”及“水湿为患”等实证的治疗[7]。提壶揭盖法旨在上病下治，开上焦之气机而下焦自通[8]。《内经》中提及：“病在下取之上”，即“开鬼门”之法，可看作是提壶揭盖法的理论基础。《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”是“开鬼门”之法的具体运用。《丹溪翁传》提到：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”这段话可看成提壶揭盖法的形成标志。提壶揭盖法最初用于治疗癃闭，现临床并不局限于治疗癃闭，还治疗便秘，水肿等；后世对提壶揭盖进行发挥，认为病位上之“盖”，并非独指“华盖”之肺，其定位或可泛指“上焦”，上下二焦相对而言，本质就是三焦气机调畅的问题[9]。

2 乳腺癌术后上肢水肿（BCRL）

乳腺癌术后皮下积液为临床常见并发症之一, 最常见积液部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁[10]。现如今，乳腺癌的首选是手术治疗，乳腺癌术后同侧上肢水肿是常见的术后并发症，目前已有不少乳腺癌术后上肢水肿通过锻炼，药物等治疗，能够缓解症状，但失控者也不在少数[11-12]。临床上治疗BCRL 可采用保守治疗和手术治疗。保守疗法是早期轻型患者首选的治疗方法；对于严重淋巴水肿的患者，单纯保守治疗的效果不佳，需要进行手术治疗[13]。乳腺癌术后BCRL，严重影响患者心理状态及治疗依从性，因此必须采取切实有效的治疗方法[14]。目前BCRL主要采取药物治疗，如利尿剂、香豆素类药物，但疗效有限，且副作用大，不宜长期使用。手术治疗主要是切除病变组织，消除多余的漏液及坏死组织，甚者可能切除病变部位的皮肤、皮下组织，移植皮瓣，但手术创伤大，效果并不理想。中医治疗多从温阳利水、活血化瘀、通络止痛等角度出发，包括中药内服、外敷、熏洗等，配合艾灸、针刺等，临床有效率尚可。如李立峰等[15]自拟利水活血方，以“生黄芪”“党参”补脾胃元气，助气行血，利水消肿，以川芎“当归、丹参和桃仁”活血化瘀等应用本方进行随机对照试验，发现总有效率为 86.78%，功能改善率为91.11%。

3 乳腺癌术后上肢水肿（BCRL）病因病机

根据其发病机理及临床表现，可将BCRL 归属于中医学“水肿”“脉痹”等范畴[16]。病情常缠绵难愈，病程较长，临床疗效欠佳，特别是远期乳腺癌术后上肢水肿，预后差。目前，上肢淋巴水肿的治疗方法较多，近期疗效也相对较好，但效果难以持久，且个体差异极大，无法从根本上解决问题[17]。乳腺癌术后上肢水肿，中医认为是因患者经过手术伤害，体内气血平衡被破坏，加之手术易伤阳气，阳气不足，气血运行不畅，再者手术易损伤机体经脉、血络；亦或患者先天不足，肝肾亏虚，术后阳气虚弱，易感受外感之寒邪，寒邪凝滞，内外结合；再亦或乳腺癌患者平素性情急躁，情志不舒，肝气郁结，气血运行不利，上述情况均可导致瘀血内停于上肢，《金匮要略》云：“血不利则为水”，血瘀导致水肿；或者因手术消耗体内阳气，肺脾气虚，《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。充分说明肺脾在体液代谢过程中的作用。水湿布散不寻常规，泛滥于上肢肌肤，发为水肿。卢海松等[18]认为，乳腺癌患者因手术造成气血脉络损伤，热毒瘀血积滞，阻塞不通，水湿内停，溢于肌表，发为水肿。中医多从活血化瘀、温阳利水、通络止痛等方面着手，近期疗效尚可，但远期疗效不理想。笔者认为，乳腺癌术后上肢水肿病位在肺脾，病机为气滞血瘀，肺脾气虚，水湿泛滥。

4 BCRL与提壶揭盖法

疾病的发生发展是邪正斗争的过程，正气不足是疾病发生的内在因素，在疾病的发展过程中起主导作用[19]。笔者认为，乳腺癌术后上肢水肿乃本虚标实之症，术中损伤，耗伤阳气，乃本虚；肺脾运化失调，肺失宣发肃降，脾失运化水湿，三焦气机运行失调，水湿停留于上肢为标。临床多认为BCRL病理因素在“虚”“瘀”“湿”，采用益气温阳、健脾利水、活血化瘀、清热解毒等治疗方法，常选用黄芪、党参、茯苓、泽泻、川芎、桃仁、当归、柴胡、郁金等药物，方选苓桂术甘汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤等，但远期临床疗效不佳。

《素问· 阴阳应象大论》曰：“天气通于天”；《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”这充分体现肺主呼吸之气和一身之气，全身气机的调节有赖于肺的宣发肃降。肺为“水之上源”，其通过宣发之性使水之汗液透达体外，通过肃降之性使多余的水液下达膀胱，生成尿液。中医认为“水肿”与肺失通调，三焦气化不利有关，肺主一身之气，有主治节、通调水道的作用，手术等原因导致肺气失于宣畅，不能通调水道，发为水肿。手太阴肺经起于中焦，下络大肠…出腋下，沿上肢内侧前缘下行，过肘窝入寸口上鱼际，直出拇指之端。笔者认为肺的经气通畅，可缓解乳腺癌术后上肢水肿的症状。《黄帝内经》曰：“其在上者，因而越之”，故临床上在治疗乳腺癌术后上肢水肿时，除了益气温阳，健脾利水，通络止痛外，可采用开宣肺气之“提壶揭盖”法，使停留在上肢的水液从大小便而去，可收到较好效果。

提壶揭盖的代表药物为桔梗、杏仁，两者虽然都能开宣肺气，然而桔梗苦辛性平，宣而能升，为舟辑之药，清利咽喉，理气开胸，载药上行；杏仁苦辛而温，开而能降，故能平喘止咳，润肠通便[20]。治疗乳腺癌术后上肢水肿基础药物为桔梗、杏仁。临证上适当加麻黄、柴胡、苏叶、荆芥、防风等轻清升浮之品，共筑提壶揭盖、利水消肿之功。根据临床病机特点，阳虚者加桂枝、肉桂、干姜等药物；气滞者加陈皮、厚朴、白术之品；血瘀者加桃仁、丹参、川芎等；湿热重者加薄荷、金银花、连翘等。

5 病案举例

朱某，女，65岁，初诊：2015年12月28日。因“右乳癌术后10月，伴右侧上肢水肿3月”为主诉入我科门诊。患者于2015初在他院行右乳癌改良根治术，术后7月逐渐出现右侧上肢肿胀，并伴有沉重感；经多方治疗，效果不佳，家人多方打听，遂来寻笔者，要求中医药治疗。现患者右侧上肢肿胀明显，有沉重感，偶有咳嗽而无力，怕冷，舌淡，苔白滑，脉沉而濡。故西医诊断为：乳腺癌术后上肢水肿；中医诊断：水肿（肺气不足，阳虚水泛）。治法：开宣肺气，温阳利水；方选玉屏风散和真武汤加减。方药：桔梗15 g，杏仁15 g，防风12 g；黄芪30 g，桂枝9 g，干姜15 g，茯苓20 g，白芍15 g，炒白术15 g；丹参15 g，桃仁9 g，紫菀15 g，7剂，水煎至300 mL分早晚温服，1剂/d；中药药渣热敷右上肢，2次/d，每次20 min。2016年1月5日2诊：水肿轻度好转，偶有疼痛，沉重之感减轻，患者自诉不再咳嗽，原方去紫菀，加红花9 g，延胡索15 g，14剂。2016年1月20日3诊：诸症大为好转，嘱继续服上方1月。2016年2月22日4诊：患者右侧上肢基本如常人，活动自如，随访半年，未再复发。

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