“提壶揭盖”治法新探

沈翊康 姜婧 张钰欣 张雨菲 刘钟阳 张保春

“提壶揭盖”法最早见于朱丹溪的医案，系治疗积痰于肺而导致小便不利的病候所用[1]。此后，经民国时期汪莲石的深入讨论[2]，学界将用药物开提宣散上焦气机进而通利小便的治法称为提壶揭盖法。

近年来，随着对“提壶揭盖”研究的日益深入，不少学者对此法的认识不断丰富。如谷凌云等[3]认为“揭盖”内涵可进一步拓宽为宣肺、清肺、升提补益中气，疏肝理气以开启上窍气机，通畅三焦。李俊哲[4]提出提壶揭盖法常见的病因包括外感邪气闭塞、内生病理产物壅塞、上气不足，气无力上达。宫庆秀[5]认为本法可广泛应用于下焦疾病如癃闭、水肿、臌胀、便秘、痢疾、霍乱、闭经、强中、遗精、遗尿等的治疗。这些研究极大地拓展了“提壶揭盖”法的临床应用范围，将其演变为开宣人体上部以通利人体下部的疾病治疗方法，这也从一个侧面表面了对“提壶揭盖”法的经典认知存在一定不足。故本文拟运用中医文献梳理与现代科学证据，深入探讨“提壶揭盖”法的理论内涵与科学本质。

1 “提壶揭盖”法内涵的中医古籍文献研究

虽然“提壶揭盖”法最早由朱丹溪在医案中论述，但与之相关的理论论述早已有之，略述如下。

1.1 “提壶揭盖”的法理论溯源

从生理、病理角度上看，《素问·五常政大论篇》云：“上取下取，内取外取，以求其过……病在上取之下，病在下取之上”，这说明了若病变在下焦，病因在上焦，可以从上焦论治。《诸病源候论·气病诸候》中提到：“恐则精却，精却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行”，论述了人体上下焦气机相通，若上焦气机闭塞则下焦气机不行[2]。

从临床治验上看，《金匮要略·水气病脉证并治》：“里水，越婢加术汤主之；麻黄甘草汤亦主之”，这是通过宣肺法治疗在里的水气，开后世“提壶揭盖”法之先河。《备急千金要方·消渴淋闭方》中明确指出可采用浮萍、杏仁、紫菀等开宣上焦的药物来治疗小便不利病证[2]。

综上，即使是在朱丹溪之前，中医经典医籍中已有关于“提壶揭盖”法系统的理论与临床论述，朱丹溪只是将此理以形象化的方式表述出来，使之更容易被后人理解。

1.2 “提壶揭盖”法的内涵延伸

“提壶揭盖”法是指开宣人体上部以通利人体下部的疾病治疗方法。笔者发现，中医学中尚存在通利人体下部以开宣人体上部的疾病治疗方法，因其形式恰好与“提壶揭盖”法相反，故将其称为“逆提壶揭盖法”。试从《伤寒论》中举两例。

五苓散，“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”。方后注：“右五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”本条所述为膀胱蓄水兼表证，虽然脉浮明确提示了表证存在，但张仲景不用解表之法，反以五苓散利小便，调整三焦气化，以散表邪，故方后注曰“多饮暖水，汗出愈”。这是用利尿以解表的治疗方法。

大承气汤，“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。本条是阳明腑实证，燥屎在里而有邪热在表。虽有潮热而手足汗出之表证，但张仲景亦不用解表法，反以大承气汤下燥屎，燥屎去则在表之邪热亦解。这是用通便以解表热的治疗方法。

通过以上对两条《伤寒论》条文的简要分析可以发现，当人体出现上下同病、表里同病等较为复杂的病候时，不仅可以采用“提壶揭盖”法，亦存在使用“逆提壶揭盖法”的情况。那么，在面临具体病症时，后学者应当如何根据病症选择治疗方法呢？如朱丹溪之例，既然“上焦闭则下焦塞”，那能否采用利尿之法以解决积痰在肺呢？这仅靠朱丹溪自己的论述显然不足以分析。因此，这反映了“提壶揭盖”法在面对人体复杂证候时的局限性，需要对这一传统认识进行更为深入的剖析。

2 从现代医学角度再次认识“提壶揭盖”法

“提壶揭盖”法与人体水液代谢循环密切相关，而这一循环与现代医学中的血液循环过程有较大的重叠。从吸收过程看，水液经由胃、小肠、大肠吸收并通过毛细血管进入血液循环；从排泄过程看，尿液是由血液流经肾脏通过一系列生理过程形成的，故可以通过考察有关生理过程来对“提壶揭盖”法的理论内涵作初步探究。

袁晓辉等[6]认为，脾主运化的生理过程从解剖学角度看，主要体现在营养物质经由消化道黏膜上皮细胞进入毛细血管或毛细淋巴管中，在该过程中，先由消化道黏膜上皮细胞顶端膜提供转运体，使营养物质进入细胞内，再由消化道黏膜上皮细胞基底膜侧离开细胞，进入血液循环。这一结论不仅指出了水液循环吸收的主要解剖部位位于消化道黏膜上皮，还表明该生理过程主要由消化道黏膜上皮细胞负责执行。

张连才等[7]认为，中医的小便不利证候主要见于膀胱颈到尿道外口存在的梗阻性病变、支配膀胱的神经系统病变或膀胱本身的功能障碍。故从解剖部位而言，水液循环排泄的位置可能在膀胱颈到尿道外口、膀胱或支配膀胱的神经系统等处。

通道蛋白(aquaporin，AQP)是一组广泛存在于人体各种组织细胞中、能使水通过生物膜的膜蛋白，其主要生理功能是介导自由水被跨生物膜转运。成西等[8]通过与中医的对比研究发现，人体主水液的功能与AQP的正常表达息息相关，AQP是水液代谢的微观枢纽。故从分子生物学角度而言，水液循环过程可能与AQP的表达相关。

3 讨论

3.1 “提壶揭盖”法应用的理论基础——水液代谢

“提壶揭盖法”与“逆提壶揭盖法”二法并存如何选用这一问题的实质是，人体的上部、下部是一个互相关联的整体，如何认识整体间的关系并在疾病状态下选择合适治疗方法。

观察二法可以得到一个简单的结论，即无论是用汗法、吐法开宣上部，还是用利尿、泻下法通利下部，都是离不开水液代谢循环这一基本内容。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”该段经文讲述了水谷进入人体后先由脾运化，再上传于肺，最后由膀胱收集并排出体外这一动态连续的生理过程。基于此论回顾二法可以发现，“提壶揭盖法”(以朱丹溪医案为例)中对于小便不利而言，肺部水液气化功能失调，不能通调水道使水液注于膀胱，是小便之来路不畅，来路不畅则自然去路不通，因此小便不利；而“逆提壶揭盖法”(以五苓散为例)中对于脉浮所表示的表证而言，膀胱水液气化不利，不能排出小便，是肺部通调水道的去路不畅，去路不畅则来路不通，肺部气机壅滞，因此有脉浮之表证。由上述讨论可见，“提壶揭盖法”与“逆提壶揭盖法”二法都与人体的整体水液代谢循环有密切关系，水液代谢循环为二法提供了重要的生理基础，也是中医整体观的表现。

至此课题组发现人体的整体水液代谢循环是一个完整、动态、持续的过程，但是由于该过程所涉及的脏腑、人体部位较多，人们在认识、分析过程中，不得不“分而治之”。以朱丹溪的论述为例，“肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞”，先将水液代谢循环分为肺与膀胱上下两部分，虽然之后指出了二者相联系的特性，但是由于缺少了对水液代谢循环的背景论述，因此显得“上焦闭则下焦塞”这一论断的得出较为突兀，也为“提壶揭盖法”与“逆提壶揭盖法”在面对复杂病候时的选择造成了困难。

因此，在前文分析水液代谢循环的基础上，笔者将膀胱之水液由肺而来、肺之水液向膀胱而去这一上下承接运动，进而表现为人体之上部、下部在整体性下相关联的生理现象称为人体上下耦合关系。人体上下耦合关系主要体现为水液的上下承接运动，其中“上下”不能简单地视为运动的方向，而更代表了水液的性质。在上部(肺)的水液由脾气散精而来，通过肺通调水道的作用润养全身，性质为清，由于物质的不同状态可命名为“相”，故可以称为“清相”；在下部(膀胱)的水液是全身的代谢糟粕，将排出体外，性质为浊，故可以称为“浊相”。而水液的代谢循环是一连续的运动过程，故在此过程中必存在一个“相变”点，使得水液在“相变”点前为“清相”，在“相变”点后为“浊相”。因此，“提壶揭盖法”与“逆提壶揭盖法”的选择问题实质是寻找相变点，视病变位置在相变点的前后给予不同治疗。在朱丹溪医案中病人虽然小便不利，但其根本原因在于相变点前的清相中发生了病变，产生了积痰，故予开宣上焦法。至于病变位置的判断问题，需要就具体情况结合相关中医生理病理认识及诊断方法综合分析。如1.2节中，五苓散证的病机为相变点后的浊相发生病变，小便不利，故虽有表证，仍采用通利小便法。同样，大承气汤证也是因为相变点后的浊相存在燥屎，劫烁津液，故先不考虑在表之邪热，用通腑之法恢复人体正常水液代谢循环为要。

“提壶揭盖”法的理论内涵与水液代谢循环为基础的人体上下耦合关系相关，但事实上这种耦合关系并不止“上下”这一种。如《素问·阴阳应象大论篇》：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”，表明了这种关系还有“左右”“表里”，并可以用阴阳来概括之，且“从阴引阳，从阳引阴”也有从整体入手，对二者进行关联调控的意味。这些关系皆是从人体整体入手考察得出的，如果以上下耦合关系的基础——水液代谢循环为例进行类比发掘，寻找局部关系，可以发现人体还有食物代谢循环、汗液代谢循环、泪液代谢循环等，这些循环也可以类似地采用“清相”“浊相”即生成、排泄的相变方法来讨论。如果把目光投向现代医学，更可以发现三羧酸循环、糖原的分解与合成等亦可以被纳入这一模式。由此可见以上下耦合关系为代表的“关系对”在人体内大量存在，不妨可称之为人体两极耦合关系。但是“清相”“浊相”、相变点的认识模式是否同样能迁移到诸多人体两极耦合关系上去，尚需进一步研究。

3.2 “提壶揭盖”法探讨中的中医思维体现

象思维是指“以客观事物自然整体显现于外的现象为依据，以物象或意象为工具，运用直觉、比喻、象征、联想、推类等方法，把握对象世界的普遍联系乃至本原之象的思维方式”[9]。就本文而言，象思维的作用过程即以开宣人体上部以通利人体下部的治法为依据，以“揭壶盖”生活现象为物象工具，运用比喻把握这一治法的方剂治疗原理本质。

近年来，随着中医思维模式研究领域的日益深入，不少学者对象思维作了大量研究。其中，在对“提壶揭盖”法中象思维所扮演的角色上，几乎所有学者都给予了较高的正面评价。如许云姣等[10]认为：“象思维……成为了中医学在医疗实践活动中积累经验、收获知识并进而形成成熟理论体系的重要方法。”史业骞等[11]认为：“方剂学治法的产生离不开象思维的贯穿”“方剂学治法的发展和丰富都需要运用象思维”“象思维的过程中没有逻辑思维条条框框的约束，可以拓展象的关系网络的深度和广度”；杨志军等[12]认为：“象思维不仅是……中药用药法则理论的思想基础，还为其实践运用提供了方法学指导。”

但笔者并不认同这种观点。不妨先考察“提壶揭盖”法中所用之象的本义，即由于负压作用，水壶中的水难以倒出，只要把壶盖揭开一条缝，使空气进入壶内，解除原先负压状态，壶中的水即可外流[2]。可见这一现象中的关键在于负压现象，而该现象在治法中毫无体现。取象所成立的原因仅在于壶盖与壶中水的相对上下位置关系与人体相似，以及揭盖水即流出与开宣上焦即可通利下焦有一定相似。至于其中的医理，“提壶揭盖”现象不能提供任何有效解释。

而该治法的医理其实源自经典医籍中的论述，以及历代医家思考、实践，笔者在前文总结为人体两极耦合关系与相变治疗方法。“提壶揭盖”现象具有单向性，即通过对上部对象的处理解决下部问题，故“提壶揭盖”之名一经提出，其使用者便自然地将人体两极耦合关系变为单向关系，且忽视了“逆提壶揭盖法”的存在，将《内经》“病在上取之下，病在下取之上”的思想丢掉了一半。因此，“提壶揭盖”的取象对后世起了不小的误导作用。

最后客观评价一下象思维在“提壶揭盖”法中的作用。从积极方面看，“提壶揭盖”过程中的象思维将前人的医学思想化为具体的现象，在一定程度上有助于人们的理解和医学的传播；从消极方面看，象思维将人体两极耦合关系片面化为单向关系，不利于人们对中医思想系统深刻的理解。综合而言，象思维虽有其功，但片面化中医思想的代价似乎太高了些，故笔者认为在本文的情况下应谨慎评价象思维对中医的作用。