手术治疗30例非哺乳期乳腺炎探讨

张军 ，姚昶 ，张卫东

(1、南京中医药大学附属无锡医院甲乳外科，无锡 214000；2、南京中医药大学，南京 210023；3、南京中医药大学第一附属医院乳腺外科，南京 210029)

非哺乳期乳腺炎为非哺乳期发生的一种乳腺良性、炎症性的疾病，近几年非哺乳期乳腺炎的发病率逐步增多，由于目前治疗棘手，多种治疗方法效果一般，病程迁延不愈，给患者带来了巨大的痛苦。现将我科手术治疗非哺乳期乳腺炎总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2013年8月至2018年8月我院乳腺外科手术治疗的30例乳腺炎患者，均为女性，非哺乳期，年龄25-46岁，中位年龄为33.2岁，病程1周至6个月；已婚已育22例，已婚未育6例，未婚未育2例。

1.2 临床表现 13例为外周病灶型（肿块主要位于乳房外周象限内），主要表现为乳房外周象限内肿块，边界不清，皮肤可出现红肿溃烂、缺损，伴或不伴有发热；17例为中央病灶型（肿块主要位于乳头乳晕区及其附近），主要表现为表现为乳头乳晕及其附近肿块，边界不清，轻压痛，皮肤不红或为暗红，肿块处可有窦道或久未愈合的引流口。11例已有脓肿形成，肿块表面皮肤红肿，按之有波动感，4例已在外院行切开引流术及换药，有窦道及渗液存在。18例伴有乳头溢液，22例血清泌乳素偏高。病理报告均为急慢性炎，伴脓肿或肉芽肿形成，多以淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润为主。

1.3 纳入标准 ⑴非哺乳期女性；⑵以乳房肿块为首发症状，可伴疼痛，大多短期内迅速增大，甚至溃破流脓；⑶非急性炎症期，均经中药或抗生素、切开引流换药等保守治疗而炎症得到有效控制者；⑷保守治疗后肿块无法消散者；⑸乳腺彩超检查可见炎性的中等回声团块，也常可见多发脓腔及窦道；⑹无结核病史及恶性肿瘤史。

1.4 手术方法

1.4.1 中央型病灶切除 对乳头及乳晕区及其附近的肿块，多做乳晕旁弧形切口，若有窦道、溃口或引流口，多做乳晕旁弧梭形切口。沿脂肪层向炎性肿块周围进行游离，分离时注意避免肿块溃破；然后梭形切除炎性肿块，术中注意乳头基底部的病灶在保证乳头血供的情况下要彻底切除；再沿术腔周围腺体表面与脂肪层间隙进行潜行游离约2-3cm（根据残腔缺损大小而定），最后直接对接缝合游离的腺体。

1.4.2 外周型病灶切除 外周肿块（＜5cm）若无溃口、窦道及引流口，则可选乳晕旁弧形切口；若外周肿块有溃口、窦道、引流口甚至溃疡缺损，则多选放射状梭形切口，若肿块涉及两个象限则多做弧梭形切口。同样沿脂肪层向炎性肿块周围进行游离，分离时注意避免肿块溃破；然后尽量放射状梭形切除炎性肿块，术中注意掌握切除范围，要以完整切除病灶为原则；残腔较小的可直接对合缝合腺体，若残腔较大，而皮肤缺损不大时，则可行“皮下腺体瓣转移法”，沿残腔一侧腺体表面与脂肪层间隙进行游离，然后从腺体外侧边缘、近胸大肌筋膜处游离足够的腺体瓣，最后游离腺体瓣的“尖端”与残腔顶端腺体进行缝合，腺体瓣其余边缘与残腔腺体边缘对位缝合。

1.4.3 单纯皮下腺体全切除 对炎性肿块大于5cm、甚至多个肿块累及多个象限、且要求切除全部腺体的患者，行单纯皮下腺体全切术（保留乳头乳晕），术后Ⅱ期再行假体植入。

1.4.4 冲洗 所有术腔均依次用双氧水、生理盐水、稀释碘伏、生理盐水进行冲洗，然后更换无菌手套及器械、切口周围重新消毒及加铺无菌巾；均放置负压引流管引流。

2 结果

行乳腺病损区段切除10例，扩大乳腺病损区段切除15例，腺体全切5例；其中术后脂肪液化4例，伴感染3例，行清创引流、应用抗生素、换药后痊愈。9例患者对乳房外观满意，16例对外观较满意，5例不满意，总满意率为83.3%。全部病例随访1个月至1年，中位随访6.2个月，复发2例，复发率为6.6%，对侧乳房发病1例，均再次手术切除而痊愈。总之，手术治疗非哺乳期乳腺炎获得较好的疗效。

3 讨论

非哺乳期乳腺炎是一种乳腺良性、炎症性的疾病，目前分类较多，尚无统一分类标准。目前认为主要包括乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎[1，3]。有学者认为导管周围炎是由导管扩张、导管周围炎和浆细胞乳腺炎三个阶段组成[4]。起初我科患者多以浆细胞性乳腺炎命名，有偏颇。目前非哺乳期乳腺炎的发病机制尚不明确，该病多与高泌乳素血症、流产、乳头凹陷、乳管畸形、自身免疫等有关。

手术时机选择，对急性及亚急性炎症期，肿块局部红肿，伴或不伴有化脓，笔者多先采取保守治疗，应用广谱抗生素、外敷自制青宝散、口服中药汤剂、切开引流换药、穿刺抽脓等，待炎症范围明显缩小后再行手术。有研究[5]表明西黄胶囊治疗浆细胞性乳腺炎具有较好疗效。待炎症病灶缩小后，手术范围相对较小，术后能维持较好的外形，且也可减少术后感染的机率。

切口部位的选择，一般要根据病灶大小及所在的部位进行选择设计，肿块位于乳头乳晕区及其附近者，多选用乳晕旁弧形切口；若同时肿块处有窦道或溃口，则选乳晕旁弧梭形切口；若肿块位于外周，且局部皮肤暗红或皮肤与肿块紧密粘连或有窦道者，则多选用放射状梭形切口，因乳腺是由15-20个独立的导管系统构成，放射状切口可有效减少对乳腺导管的损伤[6]；若肿块涉及多个象限或有多个窦道，则可选择弧梭形切口。做梭形切口时，建议尽量保留炎症浸润轻的皮肤，若皮瓣下有脓液可予刀片刮除，这样留有足够皮肤，为皮下腺体瓣转移提供条件，从而维持乳房较美观的外形。

术中分离时要从脂肪层向炎性肿块处进行游离，因部分小的脓腔或窦道在脂肪层内蔓延，防止遗漏复发；同时也可防止炎性肉芽肿溃破流脓、污染手术腔，减少术后感染的机率。对乳头乳晕处炎性肿块切除要彻底，减少复发机率，但同时要注意保护乳头基底部的血供，防止术后乳头坏死。

切除腺体量达20%以上时，乳房会产生明显畸形，严重者则影响术后整体美容效果。有报道用“随意皮瓣转移”法进行缝合，保持了好的乳房美容外观[7]。笔者术中根据残腔大小游离邻近腺体，残腔小的可直接缝合游离后的腺体，乳头乳晕下方较大的残腔，周围游离后的腺体分别相对缝合成“含苞待放荷花”样，以防止术后乳头乳晕区塌陷；另有研究术中用双重荷包缝合法[8]及外用乳头隆起器[9]对乳头凹陷具有较好效果。对外周大的残腔，术中尽量保留皮肤，避免皮肤缺损过多，用“皮下腺体瓣转移”法，将游离后的腺体瓣与术腔周围腺体进行旋转、移位，重新对合后缝合腺体组织，大大提高了术后乳房的美容效果。

非哺乳期乳腺炎手术后感染的机率较高，该30例手术治疗后出现脂肪液化4例，伴感染3例。故术腔均依次用双氧水、生理盐水、稀释碘伏、生理盐水进行冲洗，然后更换无菌手套及器械、重新铺无菌巾；并放置负压引流管，充分负压吸引，从而极大地减少了术后脂肪液化及感染的机率。

该30非哺乳期乳腺炎患者术后总的满意率较高，但患者术后的满意度与其年龄、乳房大小、炎症肿块大小及其期望值等有关，故非哺乳期乳腺炎手术治疗要引入个体化的观念，要根据患者乳房的大小、对美观的要求、病灶的大小及其位置等都个体化的情况进行综合设计。

总之，手术治疗非哺乳期乳腺炎具有较好的效果，在其它疗法不佳时不失为一个良好的选择。