右美托咪定滴鼻对小儿包皮环切术后疼痛的影响

彭夕华，缑海娣，程丽群，胡华琨

(江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006)

小儿包皮环切术是常见的日间手术，熟练的外科医师通常可在5min内完成。该手术时间虽短，但术后急性疼痛不能被忽视，剧烈疼痛持续约3h后缓解[1]。因此，术前或术中就开始采取预防性镇痛，通过增强术中麻醉镇痛药物的镇痛效果或延长麻醉药物的镇痛时程，极可能完全达到术后无痛的效果。临床常采用的神经阻滞术如骶管阻滞、阴茎根部神经阻滞及超声引导下改良阴茎背神经阻滞等，其术后镇痛效果也可能源于阻滞时程能覆盖急性疼痛期有关。但因小儿对手术的恐惧及陌生环境的适应性差，所有的神经阻滞特别是超声引导下的阻滞均需要在全身镇静、镇痛麻醉下进行，麻醉费时较长[2-4]。小儿包皮环切术多集中于寒暑假进行，单日手术数量多，要求麻醉快速起效并快速周转手术台，因此在麻醉人力紧缺的手术部门，快速起效的全凭静脉麻醉仍是非常合适的选择。但相对于神经阻滞麻醉，其缺点是苏醒后的疼痛明显。因此，该手术若采用快速静脉全麻，对术后疼痛的预防性治疗非常必要。右美托咪定滴鼻具有镇静镇痛作用，可增强氯胺酮和舒芬太尼的麻醉或镇痛效果，但是否能延长镇痛时程而达到术后镇痛的效果尚未见明显报道。本研究在小儿包皮环切术中采用氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉，在此基础上复合右美托咪定滴鼻，观察其对包皮环切术后急性疼痛的影响，为小儿包皮环切术后疼痛管理提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。拟行包皮环切术小儿，30例，美国麻醉医师学会分级Ⅰ级。患儿年龄2-14岁。入选对象采用试验顺序随机化分为观察组（C组）和右美托咪定组（D组），每组15例。排除标准：严重哮喘病史，精神及神经系统疾病史，近期有呼吸道感染症状，相关药物过敏史，窦性心动过缓，房室传导阻滞或病态窦房结综合征。

1.2 麻醉方法 患儿入手术室后开放外周静脉通路，监测心率（HR）、脉搏氧饱和度(SPO2)、血压(BP)等。麻醉方法均采用全凭静脉麻醉。以氯胺酮（1140203，福建古田）2mg/kg 和丙泊酚（5c170901，笛施乐）2-3mg/kg相继静脉推注，患儿入睡后面罩吸氧，手术开始前静脉推注舒芬太尼0.3μg/kg(1170509，人福医药)，体重大者的总剂量不超过10μg。术中包皮环扎时若出现明显体动则静脉推注丙泊酚1mg/kg加深麻醉，呼吸抑制时控制呼吸，术毕入术后苏醒室。术后出现疼痛达中、重度者给予复方利多卡因乳膏局部涂抹或双氯芬酸钠栓剂塞肛镇痛。

1.3 研究方法 D组于氯胺酮、丙泊酚静脉推注入睡后经鼻滴入1.0μg/kg的右旋美托咪啶（H20143195，四川国瑞药业），对照组则以同等容积的生理盐水滴鼻。

1.4 监测指标 多功能监测仪测量BP、SPO2、HR。2-7岁者用面部表情分级量表评分，总分10分。大于7岁者用视觉模拟VAS评分，总分10分。0分为无痛，1-3分轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。Ramsay镇静评分（1分：清醒，烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：欲睡，对指令反应敏捷；4分：入睡，呼之马上反应；5分：入睡，呼之反应迟钝；6分：沉睡，呼之无反应）。苏醒期意识恢复前出现夹闭双腿并扭动身体或用手抓手术部位者为体动。麻醉苏醒时间为手术结束至患儿对语言有应答。记录入睡后(T0)、包皮环切时(T1)、手术结束时(T2)的 SDP、SPO2、HR，记录麻醉苏醒期患儿的体动发生情况、麻醉苏醒时间、苏醒后疼痛评分及镇静评分。

1.5 统计方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用两样本t检验；计数资料采用卡方检验法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况的比较 两组患儿年龄、体重及手术时间差异无明显统计学意义（表1）。

表1 两组患儿一般情况的比较（±s）

表1 两组患儿一般情况的比较（±s）

组别C组D组n 15 15平均年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间(min)6.24±2.66 5.62±2.33 23.63±7.69 20.9±6.22 3.13±0.83 3.2±0.77

2.2 两组患儿术中SDP与HR的比较 两组患儿术中SDP、HR与SPO2的差异无统计学意义 （表2）。

表2 两组患儿术中SDP与HR的比较（±s）

表2 两组患儿术中SDP与HR的比较（±s）

指标 组别SDP(mmHg)n HR(b/min)SPO2(%)C组D组C组D组C组D组15 15 15 15 15 15 T0 T1 T2 99.13±4.32a 97.46±5.80a 101.33±8.37a 100.67±7.3a 98.6±0.91 98.93±0.7 112.93±6.58 109.6±9.29 116.67±10.41 113.6±11.1 99.33±3.06 99.65±1.05 96.73±3.99a 99.46±4.99a 98.73±7.76a 100.4±9.02a 98.73±0.88 98.53±1.06

2.3 两组患儿苏醒后疼痛评分、术后镇痛药物使用率、苏醒期体动发生率、苏醒时间和镇静评分比较（见表3） 与C组比较，D组术后疼痛评分、术后镇痛药物使用率低于C组（P＜0.05）；C组苏醒期体动发生率高于D组（P＜0.05）；D组患儿苏醒时间较C组延长（P＜0.05）；D 组术后镇静评分高于 C 组（P＜0.05）。

表3 两组患儿苏醒时间、苏醒期体动发生率与苏醒后疼痛、镇静评分比较（±s）

表3 两组患儿苏醒时间、苏醒期体动发生率与苏醒后疼痛、镇静评分比较（±s）

注：与 C 组比较，a P＜0.05。

组别n 体动发生率（%）8.41±1.5 1.6±0.98a疼痛评分 术后镇痛药物使用率Ramsay镇静评分16.53±3.54 20.06±3.01a苏醒时间（min）C组D组15 15 86.7 0a 86.7 6a 1.06±0.26 3.2±0.67a

3 讨论

本研究两组患儿均在氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚复合静脉全麻下完成包皮环切术，术后C组疼痛评分高（8.41±1.5），达重度，86.7%需采用镇痛治疗，而D组术后疼痛评分（1.6±0.98）明显低于 C组，术后不需要采取镇痛治疗，说明氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚复合静脉全麻下完成的小儿包皮环切手术，术后伴有剧烈的急性疼痛，而在麻醉时采用右美托咪定1μg/kg滴鼻可以明显降低该疼痛评分，可达到预防小儿包皮环切术后疼痛的效果。

右美托咪定通过激动蓝斑和脊髓内的α2受体产生镇静镇痛作用，单独应用时主要发挥其镇静作用，临床常用作小儿术前用药，目前对右美托咪定尚无明确的镇痛效价的量化，一般认为其镇痛效果较弱，未见单独用作镇痛药物使用于麻醉中或术后疼痛治疗。因此临床常作为辅助性镇痛药，在术中和术后镇痛中，与其它麻醉镇痛药联用产生协同效应，增强镇痛效果减少镇痛药物的使用。刘蕊等[5]在小儿斜视手术中采用右美托咪定2μg/kg滴鼻预处理可减少术中氯胺酮的使用量，说明右美托咪定滴鼻与氯胺酮在镇痛效果上的有协同效应。而邓美玲等[6]在小儿扁桃体切除术中，于手术结束时经鼻滴入右美托咪定1μg/kg可明显增强术后镇痛效果，减少术后舒芬太尼用量。以上均显示了右美托咪定与氯胺酮、舒芬太尼复合应用后的镇痛强度上有协同效应，但未探讨是否对镇痛时效有延长的效果。本研究中C组于苏醒后感觉疼痛后采用了镇痛治疗，该组的疼痛评分达重度。而D组术后基本无痛，不需要镇痛治疗，说明在氯胺酮、舒芬太尼复合静脉麻醉基础上复合应用右美托咪定1μg/kg滴鼻对术后重度疼痛预防有效，同时本研究还观察到D组术后嗜睡时程约2-3h，与对照组需要镇痛的时程接近。提示右美托咪定对包皮术后疼痛的预防机制可能为：⑴右美托咪定发挥镇静效应，提高了术后疼痛阈值；⑵右美托咪定与术中麻醉药物（氯胺酮、舒芬太尼）产生协同效应，增强了氯胺酮、舒芬太尼的镇痛效果并延长了镇痛时间。氯胺酮与舒芬太尼复合应用后麻醉效果更强[7]，术中镇静镇痛效果好，避免了术中浅麻醉的发生，也是对术后预防性镇痛的关键一步。在复合右美托咪定滴鼻后，苏醒期体动发生率低，苏醒时间相对延长，说明苏醒期右美托咪定已开始发挥镇痛镇静作用，避免了在疼痛中苏醒，虽然患儿术后呈嗜睡状态，但类似生理睡眠，易唤醒，唤醒后无干扰又可立即进入睡眠状态，且未见呼吸抑制的发生，这与右美托咪定激动蓝斑的α2受体产生的类似自然睡眠的镇静特点相符。

本研究中因采用氯胺酮与舒芬太尼复合麻醉，术中麻醉效果确切，将右美托咪定仅用作预防术后疼痛，故在麻醉开始后经鼻滴入，一方面方便麻醉医生的操作与管理，另一方面，患儿入睡后滴鼻，不会刺激鼻粘膜而引起患儿打喷嚏，可保证药物完全经鼻吸收，而清醒期滴鼻往往会造成患儿不舒适感和抗拒动作，影响给药的准确性。

综上，右美托咪定1μg/kg滴鼻，可明显降低小儿静脉麻醉下包皮环切术后的急性疼痛，明显提高该类手术麻醉的舒适性，且操作方便，避免清醒期给药的不舒适性，适合在小儿麻醉中应用。