导光纤维引导经鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的疗效观察

张宏伟，兰金山，徐建荣，徐静，张伟红，傅寅

慢性泪囊炎不仅影响患者仪容，而且严重威胁眼球健康。近年来，鼻内镜外科的发展为慢性泪囊炎的治疗注入了新的活力，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术已经逐步成为治疗慢性泪囊炎主要手术方式之一。Knisely[1]回顾了目前的相关文献和最近更新，进行Meta分析，内镜泪囊鼻腔造口术与外部泪囊鼻腔吻合术疗效相当。然而，泪囊的定位、造口位置及大小、鼻部疾病的处理等操作技巧、术后随访及处理等因素均可能影响手术疗效[2]。2015年6月至2016年6月浙江省衢州市人民医院耳鼻咽喉科和眼科联合探索，在眼内导光纤维引导下使泪囊准确定位后，再进行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例（36眼）患者，男7例，女25例；年龄38～56岁，中位年龄48岁；左侧16例，右侧12例，左右两侧4例。所有患者均有不同程度的患眼充血、溢泪、溢脓等慢性泪囊炎症状，泪道冲洗有黏脓性分泌物从下泪小点反流。术前28例曾反复行泪道冲洗、泪道置管等治疗。病程5个月至6年，4例曾行鼻外鼻腔泪囊造口术。排除：小泪囊及泪囊壁瘢痕化、泪小管及泪总管阻塞患者，术前行泪囊碘油造影及CT平扫检查+冠状位三维重建，可以明确。术前均行正规谈话，患者在治疗方案选择书及手术知情同意书上签字。

1.2 手术方法 采用局部或全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，鼻内镜下常规鼻腔收缩和表面麻醉，以2%盐酸利多卡因行患侧筛前神经、眶下神经阻滞麻醉及泪道表面麻醉。经同侧下泪点将眼内导光纤维（美国Storz公司生产，直径约1.1 mm）导入泪囊，关闭鼻内镜光源，内镜下可观察到鼻腔外侧壁有一光斑，即泪囊在鼻腔外侧壁投影位置，用针头作标记。2%盐酸利多卡因行标记部位周围及鼻丘区黏膜下注射浸润麻醉。在光斑最亮处前0.5～0.8 cm位置，沿光斑上下1.0～1.2 cm作“U”形切口，由前向后剥离并切除黏骨膜，止于钩突前缘，暴露泪骨与上颌骨额突，显露二者之间的骨缝，向上超过中鼻甲附着平面，向下达下鼻甲缘，暴露2.0cm×1.5cm大小骨床。在中鼻甲腋部前缘纵形凿开较薄的泪骨上下达切缘，然后分别在骨床上端、下端由后向前凿开骨质；再纵形凿开骨床前端，剥离骨片达眶骨膜及泪囊，清除碎片骨质，用电钻磨平边缘并进一步扩大骨窗至1.5cm×1.0cm大小，泪道探针顶起泪囊；再次确认泪囊后，用镰状刀沿骨窗前缘及上下缘弧形切开泪囊，形成蒂在后的泪囊壁瓣，将泪囊瓣向后铺平；修剪鼻腔黏骨膜瓣多余部分，压于泪囊瓣上，清除骨窗周围的骨屑，冲洗泪囊后，用修剪成锥形的吸血海绵填塞造口处48 h。

2 结果

32例（36眼）均顺利完成手术，术中出血20～80 ml。术后使用抗生素5～7 d，鼻喷布地奈德鼻喷雾剂2个月。术后复查：1个月内1周1次鼻内镜下泪囊冲洗，以后每个月1次鼻内镜下泪囊冲洗，直至痊愈。术后随诊至少6个月。

4例（5眼）术后2～8周出现泪囊冲洗时需加压通畅，在鼻内镜下用钩突刀或鼓膜切开刀轻轻分离造口处少许粘连，冲洗通畅，局部用复方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻喷剂；2例患者后来上皮化良好，造口偏小，直径2～4mm，但患者无症状或症状较术前明显减轻；另2例（3眼）患者中1例再次手术治愈，1例（2眼）患者拒绝再次手术，后失访。其余28例（31眼）术后恢复良好，随访6个月以上无再阻塞，无并发症发生。鼻内镜下见造口形成上皮化良好，泪囊内泪液像灯塔样反光，眨眼后泪液顺利排出。

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见的泪器疾病，泪道阻塞须重建鼻腔泪道来达到治疗目的。目前治疗手段有机械探通泪道冲洗及鼻外进路泪囊鼻腔造口术，前者并发症多，且效果不理想；后者疗效好，简单易行，但有面部留下瘢痕、泪点可能移位、内眦韧带被切断及眼轮匝肌部分损伤等缺点。近来也有采用泪道激光[3]、鼻泪道硅胶插管、气囊导管扩张泪道成型、鼻腔逆行植入硬膜外麻醉导管手术[4]及人工鼻泪管植入术[5]等，虽然符合微创及美容的要求，但疗效尚有争议。

随着鼻内镜的广泛普及，传统的鼻外径路鼻腔泪囊造口术逐渐被鼻内镜下鼻腔泪囊造口术所代替。由于对泪囊的准确定位是手术顺利与成功的重要因素之一，所以泪囊的解剖对于内镜下鼻腔泪囊造口操作十分重要，其直接关系到术中泪囊暴露范围的大小及手术的成功。国外已采用相关的导航系统，但由于价格昂贵，国内未能普及使用。Luchtenberg等[6]利用光探针进行透照试验进行定位，行鼻内泪囊鼻腔吻合术，成功率为78%，认为使用光探针定位泪囊对手术的安全及成功很有帮助。黄阳等[7]报道将眼内光导纤维用于鼻内镜下鼻腔泪囊造口术中对泪囊定位的方法简单可行。

导光纤维可将泪囊准确定位，在其指引下，可在鼻腔外侧壁清晰看到光斑，这便是泪囊的投影。泪囊定位后，手术很容易进行，提高了手术解剖的准确性，缩短了手术时间，同时提高了手术成功率。但是，泪囊定位后仍要求术者熟悉泪囊解剖。当上颌骨额突骨质厚度过大或术后局部瘢痕增生泪囊壁厚时，导光纤维在鼻腔的投影亮度极弱。3例患者看不到明显光斑，考虑上述因素，可先作切口剥离黏骨膜瓣后，才见到低亮度光斑。

泪囊定位成功是手术成功的前提条件，影响手术顺利进行和成功与否的因素很多。在切除骨质方式上，可用咬骨钳、骨凿及电钻等方式，前二者速度快，但粗糙、边缘不平；后者操作精细，但易起热、速度慢及易损伤黏膜瓣。叶海波等[8]报道，泪骨骨质菲薄，厚度平均值仅为0.06mm。故笔者联合采用骨凿及电钻两种方式，由于泪骨明显薄于上颌骨，由后向前逐渐变厚，先在中鼻甲腋部前缘纵形凿开较薄的泪骨上下达切缘，接着分别在骨床上端、下端由后向前凿开骨质，再纵形凿开骨床前端，剥离游离的骨片，然后用电钻磨平边缘并进一步扩大骨窗，清除碎片骨质后，达眶骨膜及泪囊。泪囊的定位及大小、造口位置及大小、造口黏膜瓣的处理等因素均可能影响手术疗效[9]。外路泪囊鼻腔吻合术一直是治疗鼻泪管阻塞的疗效判断金标准[10]，内镜入路的局限在于鼻腔解剖因素限制泪囊造口的大小。笔者手术时用导光纤维定位后，做切口黏骨膜剥离面积2.0cm×1.5cm，所做骨窗1.5 cm×1.0 cm大小，骨窗以中鼻甲腋部前上0.5 cm为中心，用电钻切除磨平周边骨质，避免裸露。2例（3眼）疗效不佳患者，均为手术早期，与器械不熟练、缺乏手术技巧、骨窗及泪囊造口偏小关系极大。鼻腔黏骨膜瓣修剪要适当，过大易阻塞造口，过小难以压住泪囊瓣，术后用塑成锥形吸血海绵填塞。黄阳等[7]术中使用银夹，第2次手术患者术后留置麻醉导管，笔者未使用银夹，未使用扩张管，4例二次手术患者恢复良好可能与筛选病例及例数偏少有关。本组手术治愈率91.7%（33/36），随着手术技术的改进，有可能进一步提高。

Andrew等[11]报道内镜泪囊鼻腔造口术切除术术后总出血率和严重出血发生率分别为1.7%和0.6%。本组资料未出现术后明显出血患者，可能与术中双极电凝使用有关。手术顺利完成仅是慢性泪囊炎治疗过程中的重要一步，鼻内镜鼻腔泪囊造口术比鼻内镜鼻窦手术更易发生局部粘连和阻塞，导致手术疗效差甚至失败。术后鼻内镜下泪道冲洗、及时复诊，是术后最重要的治疗措施。动态了解术区变化，及时发现造口处水肿、狭窄及粘连情况，分离后局部用复方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻喷剂，仍有可能取得一个良好的预后。这就需要耳鼻咽喉科医生加强与眼科医生的合作，以提高手术疗效。

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