正常泪囊在计算机断层扫描图像中的形态观察

李峻岭 王侠 常沙 刘伦 夏卫东

面神经麻痹的患者虽然泪道冲洗通畅但仍然发生泪溢，提示泪液并不是被动引流而是有主动机制在发挥作用［1］。目前的泪道引流机制包括瞬目运动［2］，泪小管虹吸和毛细管作用［3］，泪道海绵体吸收［4］，泪道螺旋状纤维拧干［5］，重力、呼吸和蒸发［6］等，但是这些机制主要基于解剖、鼻腔内镜和泪道内镜观察以及泪小管和泪囊内压力测量等方法推测，并未在正常生理条件下证实［7-8］。笔者前期研究报道计算机扫描图像中软组织窗呈空气密度影的泪囊可以通过调节到肺窗显示泪囊的管壁和管腔［9］。本研究通过软组织窗和肺窗分别观察计算机断层图像中的泪囊的形态，以期研究泪囊的功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年9月至2021年1月安徽医科大学第一附属医院放射科提供的50例（100眼）来检人员头颅CT扫描图像资料，其中男性35例，女性15例，年龄25～44岁。所有来检人员的头颅CT扫描图像中均无眶骨骨折和鼻窦鼻腔炎症。

1.2 方法 分别在软组织窗和肺窗观察来检人员计算机断层扫描图像中泪囊的图像，根据泪囊的类型和形态分为4组：泪囊空气充盈组（31眼）、泪囊空气半充盈组（20眼）、泪囊半封闭组（16眼）、泪囊全封闭组（33眼），比较各组泪囊形态的变化。扫描方法：扫描设备为256层单源双能量螺旋CT扫描系统。扫描参数：管电压80～140 kV，电流为320 mA，旋转时间为0.50 s。螺距为0.992：1的螺旋模式，探测器宽度为80 mm，矩阵为512×512，轴向图像的切片厚度和间隔为2.5 mm，重建层厚度为0.625 mm。

2 结果

2.1 各组泪囊CT影像学特征 泪囊空气充盈组：软组织窗冠状位泪囊为空气密度影，轴位泪囊形状为椭圆形，肺窗轴位泪囊腔形状为椭圆形（图1）。泪囊空气半充盈组：软组织窗冠状位泪囊为空气密度影，轴位上部泪囊形状为椭圆形，下部为弧形；肺窗轴位上部泪囊腔形状为椭圆形，下部为裂隙形（图2）。泪囊半封闭组：软组织窗冠状位上部泪囊为空气密度影，下部泪囊为软组织密度影；肺窗轴位上部泪囊腔形状为椭圆形，下部泪囊管腔消失（图3）。泪囊全封闭组：泪囊在软组织窗为软组织密度影，肺窗轴位泪囊腔消失（图4）。

图1 泪囊空气充盈组CT图像

图2 泪囊空气半充盈组CT图像

图3 泪囊半封闭组CT图像

图4 泪囊全封闭组CT图像

2.2 不同组间泪囊形态的改变 泪囊空气充盈组、泪囊空气半充盈组、泪囊半封闭组下部泪囊腔横截面从椭圆形（图1F）变为裂隙形（图2F）或消失（图3F），可能原因是下部泪囊外侧壁向鼻侧移位（图2F）。泪囊空气半充盈组、泪囊半封闭组、泪囊全封闭组冠状位泪囊软组织密度影范围扩大而空气密度影范围减少（图2A、3A）或消失（图4A），可能原因是眶内软组织向鼻侧移位，软组织密度影的来源是眶内软组织（图2A）。

3 讨论

泪道系统是眼的附属系统，由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成，其功能是将泪液从结膜囊引流到下鼻道。目前泪道引流的基本生理机制仍不明确［7-8］，因此对泪道疾病的病因、发生、发展和预防认识不足［10-11］，特别是对泪道冲洗通畅而依然有流泪症状的患者缺乏有效的预防和治疗方法［12］。

泪囊向外通过泪小管与结膜囊相连，向下通过鼻泪管与下鼻道相通。目前对正常泪囊的在体形态和内容物缺乏有效的检查方法。超声波检查需要接触检查对泪囊有压迫并且无法检测被骨组织完全包围的鼻泪管，数字X射线摄影-泪道造影术［13］、计算机断层扫描或核磁共振合并造影剂检查适用于有阻塞的泪道［14-16］。无造影剂的计算机断层图像上，正常泪囊表现为空气密度影和软组织密度影两种影像［17］，目前对这种现象的原因也不清楚。静息状态下正常泪囊形态和内容物也不明确，Jones等［18］认为在静息状态下，泪囊的外侧壁和内侧壁相互接触，通过中间流动的泪液分开；Bohman［8］等通过超高频超声检查观察到正常泪囊腔在静息状态下呈裂隙状，且泪囊也不是腔状结构。

临床上按压泪囊时观察到气泡从泪小管流出，提示空气可能是泪道内容物的组成部分，通过软组织窗和肺窗双重观察和CT值测定的方法对正常泪囊计算机断层扫描图像进行研究发现：软组织窗呈空气密度影的泪囊区内部CT值并不均匀，在肺窗下泪囊区可以显示出泪囊管壁和含气的泪囊管腔［9］。

本研究泪囊空气充盈组的泪囊软组织窗冠状位为空气密度影，而肺窗轴位泪囊腔的形状为椭圆形，说明静息状态下泪囊可以保持含气的中空状态；泪囊空气半充盈组的泪囊软组织窗冠状位为空气密度影，肺窗轴位下部泪囊腔形状为裂隙形，显示静息状态下泪囊腔的形状也可以表现为含气的裂隙形；泪囊半封闭组的下部泪囊软组织窗冠状位为软组织密度影，肺窗轴位下部泪囊管腔消失，说明静息状态下，正常泪囊也可以外侧壁和内侧壁相互接触导致泪囊管腔消失。正常泪囊静息状态下在计算机扫描图像中显示出不同形态的现象，提示正常泪囊静息状态下的形态可能并不是固定不变的，而是在不停变化的过程中。通过观察发现这种变化的原因是下部泪囊的外侧壁和眶内软组织向鼻侧的移位。

Takahashi等［19］通过泪道内镜观察到下部泪囊外侧壁在泪囊腔内负压下向内移动，而在泪囊腔内正压下向外移动。分析本研究导致下部泪囊外侧壁移位的力量来自眶内而不是来自泪囊内的负压力，该区域无任何肌肉或肌腱附着，因此认为导致眶内软组织和下部泪囊外侧壁向鼻侧移位的力量是来自于眶内软组织的压力。

泪囊空气半充盈组和泪囊半封闭组计算机扫描图像中泪囊上部和下部的外侧壁形态也不同，下部泪囊外侧壁向鼻侧移位导致下部泪囊腔形态改变为裂隙形或消失，而上部泪囊保持椭圆形管腔，表明上部和下部泪囊外侧壁在相同眶内软组织压力下的抗压能力是不同的。Kakizaki等［20］通过解剖发现上部泪囊外侧壁被Horner’s肌覆盖，而下部泪囊外侧壁只有泪筋膜和眶脂肪，因此下部泪囊外侧壁比上部泪囊外侧壁更容易受到眶内软组织压力的影响。

比较泪囊空气半充盈组、泪囊半封闭组和泪囊全封闭组冠状位泪囊的影像特点，发现软组织密度影范围扩大而泪囊空气密度影范围减少或完全消失，可能原因是眶内软组织向鼻侧移位导致。提示正常泪囊可以通过眶内软组织和泪囊外侧壁向鼻侧移位导致泪囊形态改变，同时眶内软组织占据泪囊原有空间，导致泪囊在CT图像上显示为眶内软组织的软组织密度影，因此正常泪囊在CT图像中的软组织密度影的来源是眶内软组织。泪囊全封闭组全泪囊的软组织密度影的形成原因需要进一步研究，推测可能与泪道内空气完全被排出或泪道腔内液体有关。

眶压是眼眶内软组织对周围眶壁及前方眼球和眼睑产生的张力［21］。本研究推测泪囊形态变化过程：闭眼时眼轮匝肌收缩导致眶压增高，眶压的增高推动下部泪囊外侧壁向鼻侧移动使下部泪囊腔缩小导致泪囊内的压力增高，泪囊内压力增高驱使部分泪囊内容物进入鼻泪管；眼轮匝肌舒张时眶压降低，下部泪囊外侧壁因弹性［22］向颞侧移动导致泪囊内负压，睁眼后空气负压吸引进入泪囊恢复空气充盈形态。

综上所述，正常泪囊横截面的形态可以表现为椭圆形或弧形，泪囊腔横截面的形态可以表现为椭圆形、裂隙形或完全消失；眶内软组织压力可以通过向鼻侧推动下部泪囊外侧壁改变下部泪囊的形态。