出院准备度评价工具的研究进展

张晓夏，唐楚蕾，田冰洁，王红红

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013; 2.复旦大学附属华山医院 肝胆外科，上海 200031)

随着快速康复医疗的兴起，患者平均住院日缩短，出院时多处于疾病康复的中间阶段，回归家庭、社区后仍需继续康复[1-3]。患者及其照顾者出院准备度的评估旨在了解患者在出院时的准备情况，有利于护士做针对性的出院指导，协助患者及家属做好充分准备，减少出院后并发症的发生和再入院率，同时节省医疗费用，减轻家庭的经济负担[4]。选择合适的评价工具是确保评估结果正确的前提，国外对于出院准备度已有较多研究，且发展了一些评价工具；国内一些学者将国外量表翻译成中文版本且初步运用，或在借鉴国外量表的基础上编制评价工具。本文对近年来国内外患者出院准备度评价工具进行综述，以期为相关研究及临床实践选择合适的工具提供参考。

1　出院准备度的内涵

出院准备度(readiness for hospital discharge)是医护人员在全面评价患者的生理、心理和社会方面的情况后，判断患者或/和家属所具备的离开医院、回归家庭和社会、进一步康复的能力[5-7]。准备度一词来源于“readiness”，意为准备就绪的状态或随时间逐渐准备好的过程[8]。当事人需评估是否具备改变的技巧、经历、能力和支持，评估的过程影响为改变所做的准备。

对于出院时机，医务人员和患者有不同的理解。Fenwick[6]认为，“readiness”不仅是生理的表现，同时也是心理的和社会的表现。Chung[9]认为，门诊外科手术患者为回家准备就绪(home-readiness)的标准是：经临床判断患者状态稳定且在有照顾能力的成人陪伴下即可回家。一些患者认为，医院提供的出院时间对于患者来说太早，患者尚未为回家康复做好充足的准备[6]；Meredith[10]在访谈出院后6～12周的老年患者后发现，大部分患者表示自己并未参与到出院计划的制定中，并且认为家人在出院后护理中扮演着重要的角色，家人的支持让患者出院回家进一步康复有了信心。围产期护理指南(第5版)[11]指出，新生儿出院标准包括生理指标稳定，母亲的知识、能力和对照顾自己和婴儿的信心，在向家庭过渡的初始阶段有可以提供帮助的支持者，出院后连续护理的可及性。

2　量表的筛选

以“readiness”“discharge”“scale”“instrument”“measure”“assessment”“出院准备度”“量表”“评价工具”“测量工具”等检索词检索数据库pubmed、Web of Science、万方、中国知网。对检索到的文献标题和摘要进行阅读，初步筛选出符合研究目的的文献；通过阅读全文，最终纳入出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]、新生儿出院评估工具(neonatal discharge assessment tool，N-DAT)[12,13]、日间手术患者麻醉术后出院评分系统(post-anesthetic discharge scoring system，PADSS)[14]、马丁术后患者出院筛查工具(the Martin postoperative discharge screening tool，MPDST)[15]、儿科心肺物理治疗出院工具(paediatric cardiopulmonary physiotherapy discharge tool，CPT discharge tool)[16,17]、功能独立性评定(functional independence measure，FIM)[18]、脆弱婴幼儿父母出院准备度评价(fragile infant parent readiness evaluation，FIPRE)[19]、精神疾病患者出院准备度问卷(readiness for discharge questionnaire，RDQ)[20]、疾患程度护士评定量表(nursing observed illness intensity scale，NOIIS)[21]、照顾者准备度量表(caregiver preparedness scale,CPS)[22-23]等10个量表。

3　量表评价

3.1评估患者的出院准备度工具

3.1.1普适性工具出院准备度量表(RHDS)由Weiss等编制，以Meleis的过渡理论为指导，可适用于评价不同类型患者的出院准备度。目前已在老年患者、手术后患者、产妇、住院患儿父母等人群中应用[2-4,24-30]。RHDS包括自身状况、知识、应对能力和期望获得的社会支持等4个维度，共23个条目，第一个条目为是非题，不计入总分；其余条目计分0～10分。该量表为自评求和量表，其包括成人和患儿家长两个版本，内容效度分别为0.89和0.72[4]，得分越高表明患者的出院准备度越高。患者在出院前4 h内填写，约需5～10 min，英文版本填写者阅读水平大致相当于Microsoft Word 2003中的Flesch-Kincaid年级分数8.1分，可读性较好。

该量表已在我国应用[2,28,30-32]，台湾学者林佑桦等[33]翻译的版本整体内容效度指数(total content validity index,total CVI)为0.88；经因子分析，删除条目3、6、7、10～16共10个条目(其中包含1个因子)，该版本整体Cronbach’s α系数为0.89，作者认为能够以较少的条目测量患者的出院准备度。赵会玲等[2]对该量表进行翻译并在喉头切除术患者中应用，内容效度为0.97，内部一致性检验Cronbach’s α系数为0.97；亚量表和整体量表间的Pearson相关系数为0.81～0.97,经探索性因子分析提取出3个公因子(将知识与应对能力合并)。但两位学者的研究样本量有限，故该量表的维度划分还需要进一步的验证。

3.1.2专科性工具

3.1.2.1新生儿和儿童(1)新生儿出院评估工具(N-DAT):通过评估出院时患儿的危险等级、识别患儿和家庭的出院需求，从而采取预防措施以提高成功出院率[12-13]。其包括医疗情况、胜任力、危险因素、可利用资源和父母的养育等5个维度，共76个条目，量表总分为各个维度得分之和。根据总得分将患儿划分为三组：低危组(0～59分)、中度危险组(60～119分)、高危组(120～217分)。填写时间大致为15～20 min[13]。土耳其版本的内容效度指数(CVI)为0.98，内部一致性检验Cronbach’s α系数为0.94[12]。该量表信度较好，但效度还需进一步验证。(2)儿科心肺物理治疗出院工具(CPT discharge tool):由物理治疗师评估手术后接受心肺物理治疗患儿(2～19岁)的出院准备度[16- 17]，包括氧饱和度、移动能力、分泌物潴留、出院计划、听诊、呼吸困难的症状等6个条目。通过对其评定者间信度(interrater reliability,IRB)进行检验，剔除听诊和呼吸窘迫两个一致性较差的条目，总编码得分一致性较好(k=0.66，P<0.001)，总体上IRB较好[17]。该研究的不足在于样本量太小，且只对IRB进行了测量，今后应开展大样本多中心的研究，完善心理学指标的测量。

3.1.2.2术后患者(1)门诊手术患者麻醉后离院评分系统(PADSS):适用于所有接受日间手术的患者，共计5个条目，采用Likert 3级评分(0～2分)，总分为各条目得分之和，PADSS评分≥9分的患者在有照顾能力的成年人陪伴下即可回家[14]。后Chung等又设计了改良麻醉后离院评分系统(postanesthesia discharge score,PADS)，在原量表的基础上删除了体液摄入和排出条目[14]。目前该量表已被广泛应用。(2)马丁术后患者出院筛查工具(MPDST):由Carlo等(2010年)开发，评估手术后患者出院准备度的评价工具，于出院前90 min内完成[34],包括血压、脉搏、活动和精神状态、遵从出院指导的能力等13个条目;采用Likert 3级评分，A、B、C选项分别赋值2、1、0分。A+B<15分时和(或)出现C选项(即0分)时提示患者可能尚未做好出院准备。经测量，该筛查工具内容效度为0.86。有研究[15]指出，氧饱和度和呼吸频率两个条目与30 d内由于术后并发症再入院的发生率相关，但该工具有关预测能力并不显著。该量表应用的相关报道较少，其信效度等需进一步测量。

3.1.2.3精神疾病患者(1)出院准备度问卷 (RDQ):Potkin等[20](2005年)编制，为评估精神疾病患者出院准备度的工具，共计6个条目。对来自3个国家、500名患者的3项研究进行心理学测量分析显示，所有条目的信度都很好(信度系数>0.9)；对评定者进行意见调查，84%的评定者认为RDQ在评估患者出院准备度中具有实用性。该量表与阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)的总分和因子得分显著相关，且与实际出院情况相符，具有较好的效度。RDQ比较简洁，患者填写时间较短并且只需接受较少的指导，未来可以对其进行修订以延伸其应用范围，如对在押患者、自杀患者、怪异妄想患者等亚人群开展进一步的研究。(2)疾患程度护士评定量表(NOIIS):由护士通过观察和互动来评估精神疾病患者患病程度，包括躁动/活动、心理困扰、淡漠/戒断反应、认知可及性、冲突等5个条目，每个条目评分1～5分，症状逐渐加重，总分为各条目得分之和[21]。在Len的研究中，各条目的评定者间信度Spearman ρ系数0.24～0.53，总体系数为0.49，除心理困扰外，其余条目评定者间信度适度[21]；同时对25位患者进行简明精神病评定量表(the brief psychiatric rating scale，BPRS)的评估，两者比较Spearman ρ系数为0.65，提示NOISS具备中等的信效度。由于该问卷根据观察和互动进行评估，对于观察者的专业判断和沟通技能要求较高，故在实际运用中需加强对护士相关技能的培训。

3.1.2.4心脏病患者功能独立性评定(FIM)是美国康复医学(1984年)制定，用于评估患者疾病恢复功能状态的量表，已经在脑卒中、整形手术、脊髓损伤、癌症等患者中广泛应用[35]。包括运动FIMTM分量表(4个维度即自理能力、括约肌控制、移动能力、运动能力，共13个条目)和认知FIMTM分量表(2个维度，即交流和社会认知，共5个条目)。采用Likert 7级评分：分值从1(非常依赖)～7(非常独立)，依据某项活动是否需要帮助以及程度评定。Sasanuma等[18]将该量表用于评估心脏康复患者的出院准备度，通过多元回归分析显示，体重指数、共患病数目、出院时运动FIMTM、认知FIMTM的提高程度和心脏康复阶段是预测因子，可以解释总体变异的89.6%。患者1周内运动FIMTM分量表得分提高5分和出院时运动FIMTM分量表得分超过64分可能是患者出院准备度的重要预测因子。

3.2评估照顾者的出院准备度工具(1)脆弱婴幼儿父母出院准备度评价(FIPRE)：为一种付费量表，用来评价新生儿重症监护室早产儿母亲的出院准备度[19]。该工具包括NICU医务人员的支持、患儿健康、母亲状态良好和母性关怀等4个维度。评分采用Likert 4级评分法，从1(完全不同意)～4(非常同意)，分数越高表示出院准备度越好。有报道[19]提出量表得分<75表示母亲的出院准备度较低。有研究[19]结果显示，感知到的母亲状态良好和母性关怀与出院后1个月发生抑郁呈负相关，提示该测量工具可以预测出院后患儿母亲抑郁症状的发生。(2)照顾者准备度量表(CPS)：用于评估照顾者感知照顾患者的准备情况，包括生理需求、情感需求等8个方面的准备度，采用Likert 5级评分，0分为非常不符合，4分为非常符合，总分范围为0～32分，得分越高代表照顾者为照顾患者的准备越充分。其广泛应用于癌症[36]、脑卒中[37]、姑息治疗和血液病[38]等患者的照顾者中，Cronbach’s α系数在0.86～0.94之间。刘延锦等[23]将该量表翻译为中文版本并将其应用于脑卒中患者的照顾者中，Cronbach’s α系数为0.925(P<0.01)；各条目得分与总分的相关系数在0.706～0.839(P<0.01)，经探索性因子分析提取1个公因子，贡献率为61.647%，且各条目的因子载荷均>0.4，提示该量表的中文版本在评估脑卒中患者照顾者中具备较好的信效度。

4　出院准备度评价工具存在的问题

4.1准备度评价工具的适用范围需进一步扩延在评估出院准备度的主体方面，现有的出院准备度评价工具集中于对患者的评估，疾病种类主要集中在脆弱儿童、手术患者、精神疾病患者，这种工具针对性较强，但应用范围较窄；也有工具针对所有患者，如Weiss等开发的的出院准备度量表，已在老年患者、手术后患者、产妇、住院患儿父母等人群中应用，但还应考虑能否继续应用于其他人群中。照顾者作为出院后患者的主要护理人员，在照顾患者的过程中总是承担着许多责任，面临复杂的问题和挑战，照顾者感知到较好的准备度和胜任力可以保护照顾者的健康，并且有助于减少照顾相关的不良结局，而目前针对照顾者出院准备度的评价工具较少。

4.2出院准备度的内涵仍需进一步探讨各个评价工具之间测量内容差距较大，如日间手术患者麻醉术后出院评分系统、马丁术后患者出院筛查工具、精神疾病患者出院准备度问卷等侧重评估患者的疾病相关的生理指标和躯体症状，而出院准备度量表、新生儿出院评估工具、照顾者准备度量表等则可全面评估生理、心理和社会支持的状况。出现这种差异，与不同研究者对出院准备度概念内涵的理解密切相关。

4.3评估工具的性能评价还不完善目前已有的出院准备度测量工具中，有一部分尚未进行严谨的心理学测量，这可能与量表发展的时间较晚有关；有的工具在不同的研究中测量结果差距较大，这可能与文化背景不同和量表的翻译有关，都需要进一步的验证和调试。

5　小结

出院是患者由医院过渡到家庭或社区、由患者角色过渡到普通人的角色，同时家属也即将承担照顾者的主要角色，患者及其家属在此过程中面临着生理、心理和社会适应的转变。因此，在医院治疗的最后阶段对患者及其家属进行出院准备度的评估是十分必要的。合适的评价工具是准确测量的前提，目前已有一些专科性较强或普适性工具可供选择，医护人员应根据具体情况选择合适的评价工具。但其中很多工具的性能评价还不完善，需要更加深入的研究和进一步的验证。

出院；准备度；评价工具

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