论《脾胃论》中“风能胜湿”与“淡渗利湿”之运用

2018-02-11杨艳红吴若霞胡方林

中国中医药现代远程教育 2018年20期

杨艳红江澄吴若霞胡方林

（湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208）

《脾胃论》为李东垣晚年的作品。李东垣，名杲，是金元四大家之一，创立了补土派。他师从张元素，深受其师影响。张元素在《医学启源》[1]中论述到“羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也；藁本，气温，味大辛，此太阳经风药，治寒气郁结于本经，治头痛、脑痛、齿痛”，这是“风药”一词的最早出处。李杲继承和发扬了张元素“风药”学说，对“风生升”类药加以发挥，并形成了完整的“风药”理论体系，并创制了很多以“风药”为主的方剂，广泛应用于外感病和内伤病。所谓风药，是指在李东坦学术思想和用药理论指导下，使用的一类具有升发、疏散特性的药物，如升麻、柴胡、羌活、防风、藁木本、葛根、独活、白芷、荆芥等[2]。

1 《脾胃论》中善用风药及淡渗利湿之品的机理

脾胃为气血生化之源，经云：“胃者为水谷之海”[3]，又云：“五谷入于胃也，其糟粕，津液，宗气，分为三隧”[3]。脾胃化生，可为宗气集聚在胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸；可为荣气，行于脉中，化为血液，荣养全身脏腑经络；可为卫气，行于四末分肉、皮肤之间，而不休者也。脾胃居中，又为升降之枢纽组。天元正纪大论云：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”[4]。以阳气为动力，阴气为养分，环绕周身，滋养脏腑。而“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳”[5]。且天气以春为首，人以胃气象春气。胃之水谷，先入脾，脾升清阳至肺，上行春夏之令，以滋养周身，“乃清气为天者也”。升已而下输膀胱，行秋冬令，传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者。

由上可见，脾胃的生发作用起到了引导周身之气血津液运行的作用。而风药具有善行走窜，升发阳气，宣畅气机之功效。所以风药在《脾胃论》中，又由于脾胃功能虚弱，容易导致水谷不化，水湿内停，膀胱气化不利。所以淡渗利湿之品也为多见。

2 《脾胃论》主张慎用淡渗利湿之法

风属木，木能克土，可以祛脾虚水湿之邪。甘淡之品，可以助脾虚水湿之邪从下焦排出。它们作用原理不同，本没有什么冲突，然《脾胃论》卷下之“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论”[5]指出脾胃虚弱，小便不利并非皆可用淡渗利湿之法。对于《内经》“大小便不利，无问标本，先利小便”、“诸泄利，小便不利，先分利之”、“在下者，引而竭之，亦是先利小便”[4]的论断，提出了质疑。他认为寒湿之邪客于胃，从外入里，暴注下迫，是湿邪下迫大肠，湿邪已有下行的趋势，且脾胃阳虚，今若因势利导，利水育阴，阴更重，阳更虚，则阳气愈虚，脏经络不得温煦，反助邪生。所以对于寒湿偏胜者，慎用淡渗利湿之法。《脾胃论》有云：“寒湿之胜，助风以平”、“下者举之，得阳气升腾而去”[5]。

《脾胃论·卷中之饮食劳倦所伤始为中热论》在补中益气汤的运用中对于风能胜湿与淡渗利湿的运用也有提及，但言“如风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风、藁本根，以上各五分，升麻、苍术，以上各一钱。勿用五苓。所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之”[5]。且“除风湿羌活汤”中亦不主张运用淡渗利湿之品。但是其在卷下专立“饮食伤脾胃论”，治用“五苓散”。对于脾胃虚寒，湿停于内，并不排斥运用淡渗利湿之法。但进一步分析可知其实在运用淡渗利湿的时候，其总是要加入温阳行气之药，多与风药相配，发散药与利水药同用。比如“五苓散”中的桂枝，比如“清暑益气汤”中的升麻，比如“清神證气汤”中的防风。不过在对于“清暑益气汤”的运用中强调：其中淡利小便之品，从时令之旺气，以泻脾胃之客邪，而补金水之不及。如果不是湿热脾旺，后者小便已数，肝肾不受邪，容易导致真阴耗竭，运用时需要慎重。

综上，《脾胃论》中风能胜湿运用广泛，禁忌较少，但对于浊气在阳，乱于胸中，噎塞之症中提出：加吴茱萸辛苦热之品以泻阴寒之气，升降协调，不可过用升散之品。只是《脾胃论》更着墨于脾阳虚的论述，重用升发之药，所以这个观点在《脾胃论》中出现的并不多。

3 合理运用淡渗利湿之法

就淡渗利湿而言，《脾胃论》虽然多有慎用之意，但对于长夏湿土客邪太旺，提倡加入泽泻等渗湿之药，与白术、苍术同用，上下分消湿热之气。所以只要脾胃阳虚不重，水湿内停中焦，未及大肠导致寒湿下注，泄下不止；肾气尚足，真阴未大亏。临床上，还是可以考虑运用淡渗利湿之法。《内经》所谓“开鬼门，洁净府”[4]，虽然李东垣提出暴注泄下不可用淡渗之品，但临床上也有通过利小便以实大便的治疗手段，需要对此加以鉴别。《脾胃论》所言泄下为寒湿所至，而淡渗利湿，利小便以实大便的方法见于湿热下注。可通过利小便的方式将中焦湿热之邪外排，再加少量清热之品泄除余热。另外，也不是所有阴虚之象都不加淡渗利湿之品。因为临床淡渗更多的是利尿，而非利湿。所以淡渗利水的方法运用更为常见。只是脾阳虚不能运化水湿容易导致水停，此时利小便，则湿随小便而走。然利小便只是治标并未治本，所以常与温阳健脾药同用，也就是风药，从而达到温阳健脾的功效。因为淡之品能够利尿，某种意义上来说，它助长了阴气，可以与热相抗衡。所以李东垣不主张过用淡渗之品，恐伤脾阳。但对于确有水液内停，水饮上犯等症，并不排斥利尿药的运用。《金匮要略》对于淡渗之品的运用比《脾胃论》要广泛，其在水气病篇有云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”[6]。五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、猪苓汤等都运用了淡渗之药。其所谓水停，不仅及脾更有肺肾，其云病痰饮者，当以温药和之。所以利小便需加以温药以治其本。此外其阴伤发热，小便不利，并不禁淡渗。对于水热互结伤阴，同样提倡淡渗利水，但加阿胶滋养阴液。可见，临床如阴亏不太过，热像偏重时，也可稍加淡渗之品。

4 后世医家对此法的继承及发扬

后世医家对于《脾胃论》进行了增补。叶天士根据《脾胃论·用药宜禁论》中“湿能滋养于胃，胃湿有余，亦当泻湿之太过也。胃之不足，惟湿物能滋养”[5]之说，提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，“太阴湿土得阳始运，阳明阳土得阴则安”。主张重视胃阴的调护。所以临床运用风药也当谨慎，如见阴虚发热较重，脉数无力，舌红少苔，皮肤干燥，身体消瘦等之阴液亏虚表现，除少用淡渗之品外，风药也当少用。因为风药为辛燥之品，容易耗伤阴精。风能升发走窜，阻碍胃气降浊之功效，更伤阴也。可以在滋阴的基础上佐以少量风药，以达到升降平衡的效果。另外对于《脾胃论》中的阴火之说，也要认识清楚，李东垣所讲述的阴火为“脾胃阳气虚弱导致的虚火”，并不是一切内伤之火的总结，元气与阴火不两立也只是与气虚所生之火的对立。若脾胃虚弱，生化无源，水谷精微亦有减少。因气虚和水少两个原因导致的水停成湿，单纯运用风药胜湿效果并不理想，所以有湿并不一定通过辛燥化湿。另外肾为先天之本，内藏真阴真阳。若情志劳伤肾之真阴真阳，脾胃得不到真阴真阳的滋养和温煦，亦会导致脾胃运化失常，水湿内停。这个时候以温补肾阴肾阳为主，少佐风药胜湿或不加。对于李东垣用于治疗暑伤元气的“清暑益气汤”也当有充分的认识，其为以湿为重，素体脾胃元气亏虚，暑湿之邪复伤元气的治疗，此证热像并不重。如果热像偏重，不可过用风药胜湿，恐伤精气。清代王孟英创同名之方，加养阴益气之品清暑热之邪。虽然后世医家做了许多补充，但是只要是由于脾阳不足，脾不升清，导致水湿内停者，大多可用风药胜湿。但若热像偏重，阴液亦亏时，宜少用风药。热重可用甘淡之品，阴亏可予滋阴之药。