克氏针阻挡法治疗骨性锤状指的临床疗效

蔡旭东+徐达成+白志林+撒忠秋+郁江峰+周熙

摘要目的：探讨克氏针阻挡法治疗骨性锤状指的临床疗效。方法：收治骨性锤状指患者13例（13指），采用克氏针阻挡法治疗，观察治疗效果。结果：优5指，良6指，可2指，优良率84%。结论：克氏针阻挡法治疗骨性锤状指的临床疗效显著。

关键词克氏针阻挡法；骨性锤状指；手术治疗

骨性锤状指的定义是指末节指骨基底部撕脱骨折或伸肌腱（I区）止点骨性损伤，临床表现主要为远指间关节呈锤状指畸形，远指间关节主动背伸活动不能。这是一种常见的手指损伤，常因伤情轻，不能及时引起医生和患者的重视，结果部分锤状指畸形复位不良或任其畸形愈合，易导致指间关节伸直受限或呈锤状指屈曲畸形，一般来说这种骨折均需要手术治疗。目前治疗骨性锤状指畸形的方法较多，如克氏针张力带法、铆钉固定法等，但是由于指伸肌腱装置解剖结构的复杂性、手指背皮肤薄弱，手术并发症较多，而且获得的临床效果也不尽人意。近年我院应用克氏针阻挡法治疗患有骨性锤状指患者13例，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年01月收治骨性锤状指患者13例，男10例，女3例，年龄25～65岁，平均45岁。左侧手指10例，右侧手指3例。其中示指2例，中指1例，环指3例，小指7例。致伤原因为运动伤、戳伤、砸伤等。伤后至手术时间在2h～1周。以上均获得了患者及其家属的知情同意和医院伦理委员会批准。

诊断和分型：患者有明确的外伤史、锤状指畸形临床表现，远指间关节肿胀、锤状指畸形，指间关节处局部压痛，主动伸直受限，被动伸直良好。结合手指正侧位x线表现可，采用Wehbe和Schneider分型：Ⅱa型7例；Ⅱb型5例，mb型1例。

方法：克氏针阻挡法：①患者取平卧位，上肢外展于侧方手术台上，指根麻醉成功后，在C-arm透视引导下进行手术。②术中尽可能使远节指间关节屈曲，用一枚1.0mm克氏针从撕脱骨折块近端、伸肌腱中间部位穿过，自中节指骨头的背侧，克氏针与中节指骨呈35°～45°打入阻挡针。③接着紧紧挤压并伸指远节指骨，复位骨折块，从甲下3mm处自远端向中节指骨处置入第2枚1.0mm克氏针。术中C-arm透视，确认撕脱骨折块复位。将两枚克氏针留在皮外与1mm，剪去多余部分。④包扎伤口，术后用外固定夹板保护（手指远指间关节伸直，近侧指间关节屈曲）。术后处理：术后行消肿、止痛等对症治疗，抬高患肢。术后每周随访，4周后拔出背侧阻挡针，第6周拔出过关节克氏针。在医师指导下逐渐加强指间关节功能锻炼，先从小于30°内主被动屈伸指，后逐渐增大，康复期间应尽可能避免使用直接暴力而导致再次骨折，术后有条件者可以在康复医师指导下行功能锻炼。

结果

本组患者术后获得3～12个月，平均约6个月。骨折均达到骨性愈合，愈合时间6～10周。接近正常手指。术后随访未发生局部皮肤受压坏死、无克氏针针道感染松动、无畸形再次复发等并发症。术后手指外形美观，与正常指比较无明显异常，无关节脱位，关节间隙正常，手指无肿胀、疼痛，与指间关節活动良好，患者均恢复伤前工作。末次随访时均采用Dargan法进行疗效评估，优5例，良6例，可2例，优良率84%。

临床影像学结果，见图1～图6。讨论

锤状指受伤机制，常由末节指骨在背伸运动时突遭撞击暴力，使指间猛力屈曲，这样手指的背伸力量与外来的屈曲力量相对抗，导致手指伸肌腱（I区）损伤。根据影像学表现，又分为两个类型，一种是腱性锤状指，即单纯伸肌腱止点损伤，无骨性损伤；另一种就是本文研究的合并撕脱骨块的锤状指。临床表现为锤状指畸形。骨性锤状指x线片可见撕脱骨折块影，一般骨折均有移位、翻转，常需要手术治疗处理。

目前骨性锤状指广泛应用wehhe和schneider分型，共分3型：I型：仅有骨折无脱位；Ⅱ型：撕脱骨块合并半脱位；Ⅲ型为干骺端损伤。各型又分为3个亚型：a撕脱骨块小于关节面1/3；b撕脱骨块为关节面1，3～2/3；c撕脱骨块大于关节面2/3。临床上常见的骨折分型为Ⅰ，Ⅱ两型，其中又以a，b亚型为常见。

骨性锤状指手术固定方法较多，如传统的克氏针张力带法，其手术优点是手术固定效果可靠、手术费用低廉；缺点是术中需做背侧切口，术后有背侧切口皮肤发黑坏死风险；指腹处局部纽扣或衬垫长期压迫而导致溃疡形成，指腹瘢痕，或者术后纽扣易滑脱而导致钢丝松动，严重的因固定太紧影响到指端血供。即使改良克氏针牵引治疗骨性锤状指方法，手术难度仍较大，术后常有背侧切口皮肤部分坏死风险。

骨铆钉法在治疗骨性锤状指方面有直接优势，一期能重建伸肌腱止点，但不能达到自然的止点的骨性愈合。近年常报道因骨铆钉较大，对撕脱骨块的造成破坏，或末节指骨骨折，缝线线结外露长期不愈合，因未达到骨性愈合，活动后再次发生锤指畸形，远期疗效不理想。对于铆钉、钢板及螺钉要慎用。

克氏针阻挡法又称Ishiguro法，该方法手术操作简便，无需切开。该方法主要原理是通过2枚克氏针间的挤压，使撕脱骨块相互靠拢接触，从而使得骨块和关节脱位复位。因克氏针不直接通过撕脱骨折块固定，这样避免了因克氏针穿过骨折块而造成其破碎的可能。选用1mm克氏针手术减少了对指间关节面软骨的损伤，避免了术后发生创伤性关节炎、关节僵硬的风险。在本组病例中，手术操作由同一位经验丰富的主治医生操作，穿针过程中避免反复操作对关节面的破坏，二期取出克氏针方便，克氏针取出后即开始指导患者进行关节功能锻炼。因此本组病例经中长期随访术后未发生创伤性关节炎、关节僵硬，其中部分撕脱骨折块愈合后影像学上显示局部少许增生，但这不影响关节活动度，临床效果满意。本次研究结果显示，阻挡克氏针固定法在治疗骨性锤状指方面，疗效确定，手指功能方面优良率高，手术后并发症较少，术中出血量较少，局麻下即可以操作，便于开展。

克氏针阻挡法在治疗骨性锤状指中长期疗效确切，比克氏针张力带法手术操作相对简便、安全，比铆钉固定法价格低、并发症少，便于临床广泛开展推广。但手术全程在C型臂机器下操作，对患者、医师来说不免有放射影响。

本组研究不足之处，样本量相对较少。但手术是本组病例经中长随访结果可靠，效果确切，可临床推广。endprint