标准化病人联合高端模拟设备在教学中的探索

秦 淼，铁剑华，侯学红，侯春丽

(宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004)

高端模拟设备教学是通过计算机控制，使模拟人表现出相应的症状或体征，结合配置的模拟临床环境，使学生以医生的角色对模拟患者进行各项操作，从而得到综合技能发展的一种教学方法[1]。标准化病人(Standardized Patient,SP)，即模拟病人(Simulated Patient)或者病人指导者(Patient Instructor)指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后能准确表现病人临床症状体征和(或)病史而接受临床检查者，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种能力[2]。标准化病人用于病史采集及查体不仅可缓解由于医学生技能方面的生疏带来的医患矛盾，还可以促进医学生在临床处置、沟通交流、健康教育等各项临床能力的提高，提高教学水平。本研究通过标准化病人联合高端模拟设备在模拟教学中做了一些探索，并据此分析此种模拟教学存在的优缺点，不断发展模拟教学。

一、情景模拟教学的设计

(一)设计理念与思路。

传统的教学方式以教师讲解示范为主，大大禁锢了学生参与课堂的主动性，模拟教学的理念核心是以学生为中心，通过模拟设备或者模拟病人将学生变为课程的主体参与者，弱化教师在课堂中的主导作用，通过模拟真实的临床环境促进学生医患沟通、急重症临床处置水平以及团队复苏能力的提高。

(二)教学内容和教学方法。

通过高端模拟设备模拟急重症临床实际工作院前急救和院内患者，将实际的急重症医师岗位的工作任务转变成为学生的学习任务，改变之前单一的“教师示教—学生自主练习—考核”传统教学模式为“教师分配角色—学生进行操作—教师观察记录并反馈”模式。采取标准化病人联合高端模拟人进行特定的临床环境情景模拟，利用小班授课法，10人为一班，5人为一组，分为两组分别进行模拟教学。由教师先做一定的情景模拟角色分配，并对该临床病例做简要的阐释，教师在整个模拟教学中作为一个旁观者，记录各位学生操作中的优缺点，通过“以学生为中心”的情景模拟教学，锻炼学生的临床思维及临床处置能力。

二、角色扮演—情景模拟

临床环境设置于模拟重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)内，在高端模拟设备Simman3G导师机内编辑病例《室颤》。每组学生中，A学生扮演第一名接诊医师、呼救者，同时也是领导者，负责心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)，B学生负责管理气道，C学生负责使用除颤仪，D学生尽早建立静脉通路，E学生记录时间、以及药物使用剂量。标准化病人则扮演家属角色。

在教学内容之前要对标准化病人进行规范的培训，使其情绪表达、语言表达更贴近真实临床环境，确保模拟教学的有效进行。教学过程中，先由指导教师对病例做一简单阐述，并讲解团队复苏的要点以及协作的重要性。接着由标准化病人扮演家属，焦急万分的找到接诊医师A学生，A学生首先判断患者意识及检查呼吸，发现患者呼吸窘迫伴紫绀时，呼叫应急处置小组其他团队成员并推来抢救车及除颤仪。患者心电图提示室颤，B学生将家属拉至一边，与家属即标准化病人沟通，标准化病人焦躁不安、迫切想进入模拟ICU内看望患者的情绪都要表现出来，而我们的医学生需要对家属进行适当的安抚以及交代病情，这都从不同层面上锻炼了学生的临床思维与医患沟通能力。

团队心肺复苏锻炼了学生应急处置能力以及团队协作能力。在课程最后，由指导教师进行反馈，提出一些学生易犯的错误，如领导者的职责不清，对Simman 3G出现的一些体征等未能及时作出临床处置的指令；各位团队复苏成员应各司其职，避免慌乱；按压与通气的配合应是30∶2，避免换人时候出现时间耽搁；管理静脉通路的D学生在给药时候应边做边说“肾上腺素1mg/ml静脉推注”等。通过反馈，学生对自己做的比较好的地方以及易出错的地方进行了强化记忆，提高了急危重复苏技能水平，10名学生普遍对此次模拟教学效果很满意。

三、培训中心实训室硬件建设

宁夏医科大学附属总医院临床技能综合培训中心2016年获教育部批示“国家级实验教学示范中心”，同时也是“国家级大学生校外实践基地”，面积达9500m2，总资产3905万元，千元以上仪器设备1374台件，分为一部及二部，建设有一体化层流手术室，专科高级模拟病房、客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)考场、临床基本技能训练实验室等。高端模拟设备Sim系列均为Laerdal中国公司购入，如：SimMan Essential、SimMan 3G、SimBaby以及SimMom。这些设备为急重症模拟教学和基础生命支持及团队复苏演练提供了重要保障。

综合情景模拟需要成套的实训设备并设置高标准的实训室。设置模拟重症监护室，控制室、多媒体示教室及监控系统，并配备综合模拟人Simman Essential及高端生理驱动系统Simman 3G，并利用透视玻璃隔开监控区和操作区。SimMan 3G 是一种先进的病人模拟系统，能帮助进行基础和高级的生命支持培训。该系统使导师可以根据逼真的临床环境，有效评估学员的个人技能和团队技能。并可模拟人的大部分生命体征，可模拟困难气道、可出汗、出血、抽搐、紫绀等，还可通过射频识别技术自动识别药物及气道设备。

设置模拟产房，配备SimMom及监护仪、产床、无影手术灯、剖宫产手术器械包、诊刮器械手术器械包、正常分娩手术器械包、急救药品、无菌手术衣、无菌手术单等；设置模拟儿科重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU),配备SimBaby及监护仪、辐射台、输液泵、呼吸气囊、喉镜、气管导管、急救药品等。

四、反 思

近年来，在医学教育过程中，新型创新科技与计算机虚拟仿真技术广泛运用于临床干预与医疗进程。模拟实训教学通过创造富想象力的专业行为运用于模型工具的实践活动以提高教学用具的有效性[3]。已有不少研究表明，医学模拟教育改变了传统的理论教学及临床实践教学模式,为学生提供了一个无风险的学习临床知识和技能的条件与逼真的临床环境,可为医学生在校早期接触临床提供机会和条件,可以提高医学生临床技能操作能力及临床思维能力,也有利于医学生职业道德和行为规范的养成,从而全面提高医学生的能力与素质[4-6]。但模拟教学仍存在一些缺点，如：情景模拟毕竟是一种通过设置逼真的工作场景，而不是真正的临床现场，也不可能完全取代传统的床旁教学[7]，大多数体征虽可通过视诊、听诊来实现，但却很难进行叩、触诊，模拟教学内容与临床实际教学目标及内容仍存在一定差距。

本研究对标准化病人联合高端模拟设备在模拟教学中做了一定探索，以Simman 3G举例教学模式，实则高端模拟产妇SimMom及模拟婴儿SimBaby都在做此类模拟尝试，虽得到了学生的认可，让学生感受到了真实的临床抢救氛围、培养了急救意识、巩固了理论知识、提高了急重症复苏技能，但深度不够，仍存在很大的问题：需扩大样本量，即没能让更多的学生参与到此次模拟教学探索中去，且未能分设Simman 3G组及Simman 3G+SP组，并客观的统计两组学生考核成绩，是否联合SP是更为有效的模拟教学方式，还有待于进一步研究。