我国全科医学培养现状与思考

2018-02-10贾雪梅朱俊勇雷宏博董卫国

中国高等医学教育 2018年5期

贾雪梅，朱俊勇，雷宏博，杨劲，董卫国*

(1.武汉大学人民医院,湖北武汉430060;2.武汉大学本科生院,湖北武汉 430072)

全科医疗服务开始于20世纪60年代，是将全科医学理论知识应用于基层医疗服务，为社区居民或者基层患者提供专业的医学知识技能。全科医疗是目前基层医疗服务的主要形成，以居民或者患者为整体，全面分析综合考虑疾病的形成发展及防治方法。全科医生作为全科医疗服务的提供者，在社区或者基层医疗机构为社区居民及患者提供便捷、经济有效的医疗服务[1]。

一、我国全科医学的现状

目前，不同国家的全科医疗服务水平不尽相同。在欧美等发达国家，全科医疗服务机制建立较早，并在不断的研究探索中趋于完善。在英国，全科医生向社区居民提供全方位的医疗服务，在心脑血管、癌症等疾病的检测防治中发挥重要作用，占医生总数42%的全科医生可满足英国90%的基层医疗服务需求[2]。

相比于发达国家，我国的全科医疗服务起步较晚，随着医疗卫生事业改革的不断深入，越来越多的公共卫生管理者开始关注全科医学的发展。2016年《中国医疗卫生事业发展报告》显示[3]，新医改以来，医院就诊人数持续上升，但基层医疗机构的入院人数仍维持稳定，基层医院病床使用率低，医疗资源未被有效利用，卫生资源分配不均匀的现象依然存在。三级甲等医院集高端检测仪器、优质医疗人才、先进科研技术于一体，就诊人数多，但医疗服务质量未能充分保障。然而在乡镇卫生院等基层医疗机构，就诊病人少，大量医疗资源闲置。此外，随着大量人口向城市的聚集，卫生资源分配不均的现象将更加严重。面对这一亟待解决的问题，以基层首诊、分级诊疗、双向转诊为要点的诊疗模式应运而生。2011年发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[4](以下简称《指导意见》)提出我国全科医生的工作应以预防保健、常见病多发病诊疗和转诊和病人康复等医疗服务为主。现阶段，我国的全科医学人才尚不能满足基层或社区医疗服务的需求，同时我国全科医学队伍存在学历低、年龄结构不合理等问题。因此目前的首要任务是培养高素质的全科医学人才，探索并初步构建适合国内医疗特点的培养模式。2017年7月11日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[5]，指出应加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，通过多种途径，加大全科医生培养力度。

二、我国全科医生的培养模式

《指导意见》[4]中指出：逐步建立规范统一的全科医生培养制度，逐步将全科医生培养模式规范为“5+3”模式，即医学生在医学院校接受5年的临床医学本科教育，再于规定医院接受3年的全科医生规范化培训。在过渡期内，国家也推荐以“转岗培训”为主的多种渠道培养优质全科人才，以满足当下基层或者社区卫生服务需求。

(一)“5+3”模式。

“5+3”模式可解决当下全科医生学历低下，未进行系统化全科医学学习的问题，是今后培养全科医生的主要模式，但由于培养年限较长，短期内不能培养出大量的全科医生来适应当前医疗需求。

该模式中的本科教育阶段均在医学院校完成，但目前大多数医学院校并未开设专门的全科医学课程。2013年，徐锦等人调研发现，在设有临床医学专业的学校中仅有43.3%开设有全科医学概论课程，且76.3%(45/59)的学校将其设定为非必修课程，但仅存有8.9%学校安排了全科医学实践[6]。2017年袁利等人对30所医学院校的全科医学课程安排进行调研，结果显示，全科医学专业的课程大多数与临床医学专业课程相似，未体现出全科医学服务基层医疗机构的特点，并发现大多数医学院校的全科医学人才培养方案中未包括“实践教学”[7]。而赵睿等人对蚌埠医学院的245名全科医学专业的学生进行问卷调查发现，141位学生(57.6%)对专业课程设置不满意[8]。这些研究数据均表明，目前我国医学院校的全科医学人才培养与“高素质全科医生”的培养目标之间还有一定差距，需要进一步探讨和优化课程设置。

“5+3”模式中的另一个阶段是全科医生规范化培训，《规培标准(试行)》[9]中指出全科医生规范化培养内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践，而在现阶段，3年的全科医生规范化培训可与“临床医学研究生教育”结合，即在规范化培训期内完成全科医学专业研究生的学习内容[4]。

潘天园等人对浙江省已完成全科医师规范化培训的学员进行系统性回顾性调查后发现，70%的毕业学员对于培训环节持满意态度，对于临床实践及社区实践的满意度分别为68.3%和65%[10]。刘娟娟等对2004年到2009年上海市的全科医学规培学员进行回顾性调研发现，学员对于理论培训、临床实践及社区实践的满意度依次为79.0%、82.1%、54.9%，大多数全科医生认为全科医师规范化培训可帮助提高工作能力，在社区实际工作中有应用价值[11]。这些数据显示，在我国的经济相对发达的地区，全科医师规范化培训体系正在逐步完善，学员对其满意程度较高，但仍存在社区医疗机构基础薄弱，医疗设备落后，教学组织能力不够等问题。

(二)转岗培训。

转岗培训的主要模式为在大型综合医院进行科室轮转，培养周期较短，是我国现阶段培养全科医生的主要途径。目前转岗培训中存在的主要问题是，培训过程中全科思维应用较少，大型医院的科室逐渐细化专化，接诊疾病类型单一，较难帮助全科医生形成疾病诊断中的整体思维。马瑜红等人对豫西南地区150名转岗全科医生进行研究，结果显示，转岗全科医生学历及知识水平参差不一，建议选择多元化教学方法，提高培训质量[12]。杨庆等人对徐州市全科医师转岗前后的学习成绩进行对比研究，结果显示培训学员的学历及年龄时影响学员成绩的主要因[13]。上述研究表明，目前大多数转岗培训的主要问题为医院培训基地未建立严格的选拔标准，而社区培训基地的师资力量薄弱，不能很好地满足转岗医生的学习需求。

三、我国全科医学发展模式初步探讨

20世纪80年代，全科医学概念引进我国，经过20余年的发展，各医学院校对于全科医学教育也在不断探索研究中取得一定成果。针对调研中发现的问题，结合国内外优秀经验，现将对于全科医学培养的思考论述如下。

(一)丰富全科医学教学方法与内容。

近年来，各医学院校依据自身优势与特点，积极投身医学教育改革行列，开始开展或者计划开展全科医学教育，这不仅可帮助临床专业的学生更好地了解全科医学，增进他们学习全科医学或者从事全科医学的热情，还可以帮助他们形成全科诊疗思维。在教学方法方面，中国医科大学尝试通过鼓励临床专业学生参加全科医学专业实习，来增加学生学习全科医学的热情，结果显示，相比于参加其他内科科室轮转的学生，参加全科医学实习的学生未来从事全科医学的意愿明显增高[14]。首都医科大学计划通过情景模拟、案例教学法等帮助医学生提高沟通能力、人文素养等软技能[15]。丰富的教学方法可激发学习兴趣，比如：小组讨论式学习、基于问题的学习方法、案例分析等，可培养医学生的整体思维，提升科研兴趣，丰富全科医学教学过程，帮助医学院校更加有效地培养高素质全科医学方向的医学生。

(二)加强全科医学师资队伍建设。

优质师资队伍是教学成功的关键所在。在全科医疗发达的国家，全科医学师资力量的培养一直受到重视。目前我国的全科医学师资培养尚处于起步阶段，大多数培训基地的带教人员为医院的专科医生，在带教过程中对于全科医学思维应用不足。因此，在全科医学师资培养方面，应以综合性教学医院为主，开展优质培训课程，为地级市及边远地区培养合格全科医生。华西医院作为大型综合性教学医院，在培训过程中注重提升学员的带教能力，认为“胜任力为导向、学员为中心”的培训模式成效显著，值得推广[16]。在医院规范化培训过程中，各教学医院应选拔优秀人才从事全科医学培训工作，提高人才培养质量。首都医科大学全科医学教研室针对全科医生师资现状，重新制定了师资选拔条件，要求全科医学带教老师需拥有3年以上社区工作经验[15]。尽管目前国内师资建设经验有限，但随着各个医学院校的不断创新、实践，全科医学师资力量将会稳步提升，从而满足我国全科人才培养的需求。