临床诊断基本技术课程学习的调查与分析

郭 璐，刘子龙，王 莉，王莉英，钟春玖，*

(1.复旦大学临床技能学习中心；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032)

随着我国医学模拟教育的发展，临床诊断基本技术课程作为各高等医学院校普遍开展的课程，将医学模拟人和模型应用于教学，收到了一定的成效[1]。重视该课程的学习，对于学生进入临床实习，具有指引和衔接的作用。但对于该课程的具体开展方法和细节，尚缺乏细致的研究和讨论。本研究拟以课程的部分教学内容为例，初步探讨这一话题。

一、资料与方法

1．调查对象。2012级复旦大学上海医学院临床医学八年制学生(尚未进入临床实习阶段)共计117人。

2．仪器设备。GD-HS4G高级动脉血气分析训练模型；GD-L260B高级综合穿刺术技能训练模拟人(前倾坐位)。

3．方法和步骤。 以课程中涉及的部分操作(动脉血气测定术和胸腔穿刺术)为例进行调查分析。将所有学生随机分为两组，一组在演练操作过程中提供操作清单反馈(57人)，另一组不提供(60人)。在学习完成后，给所有学生随堂发放调查问卷。具体步骤如下：(1)理论授课：多媒体教学讲授动脉血气测定术和胸腔穿刺术操作适应症、禁忌症、所需物品、操作流程、操作要点、注意事项等；(2)示教：由两位老师在模型和模拟人上集中示教讲解，演示操作规范；(3)演练操作：分批分组操作(4-5人为一小组，提供一套模型和模拟人)，提供清单反馈组与不提供组分批分别操作，避免混淆；(4)操作反馈：操作过程中，对提供清单反馈组每小组提供一份操作清单(清单内容参照上海医学院OSCE考试清单评分标准)，对照组不提供清单；两名老师对所有学生的操作进行实时指导和反馈；(5)调查反馈：学习完成后，随堂发放调查问卷并回收。

4．统计学分析。 以Microsoft Office Excel 2007进行问卷数据录入及分析。两个维度的操作自评分的均值比较采用配对样本t检验，提供清单组和不提供组的自评分均值比较采用独立样本t检验(SPSS 17.0)。

二、结 果

本次调查共发放问卷117份，收回有效问卷103份，回收有效率为88.0%，提供清单组收回48份有效问卷，有效率为84.2%，不提供清单组收回55份有效问卷，有效率为91.7%。

1．学生课程学习前对操作的见习情况。 在课程学习前，33.0%的学生在临床见习过动脉血气测定术，56.3%的学生在临床见习过胸腔穿刺术；37.9%的学生对两项操作都从未在临床见习过。

2．学生课程学习后对操作的掌握情况。 学生在问卷中自我评价学习后对操作的掌握情况(5分制)，对动脉血气测定术操作的整体顺序和流程，自评的平均分为(4.0±0.7)分，对动脉血气测定术操作的具体方法和细节，自评的平均分为(4.0±0.7)分，两个维度的自评分均值无统计学差异(P>0.05)；对胸腔穿刺术操作的整体顺序和流程，自评的平均分为(4.1±0.7)分，对胸腔穿刺术操作的具体方法和细节，自评的平均分为(4.0±0.7)分，两个维度的自评分均值有统计学差异(P<0.01)，学生对胸腔穿刺术的整体顺序和流程的掌握程度优于其对该操作具体方法和细节的掌握程度。

3．操作反馈评价。 以多选题的形式调查显示，学生操作练习正确与否的反馈来源如下：除了研究设定的提供清单反馈的形式以外，93.2%的学生得到老师的口头指导反馈，50.5%的学生操作反馈来自于自己查阅书本或资料，82.5%的学生得到来自同学反馈与提醒。提供操作清单反馈组与不提供组相比，学生对动脉血气测定术和胸腔穿刺术分别在两个维度(总体流程和具体细节)的掌握程度的自评分均无统计学差异(P>0.05)。

4．课堂形式认同度。 93.2%的学生认为，课堂练习时间充足。87.4%的学生更喜欢小组练习的形式而非个人练习的形式，99.0%的学生认为，2-3人而非4-6人作为一个小组进行练习更合适。100%的学生认为，进行模拟操作前，播放操作视频有助于接下来的操作练习很有帮助(88.4%)或有一定帮助(11.7%)；100%的学生认为，进行模拟操作前，集中讲解操作要点对接下来的操作练习很有帮助(91.3%)或有一定帮助(8.7%)。28.2%的学生认为，动脉血气测定术所用模型因设计缺陷制约了自己对操作的掌握程度，30.1%的学生认为，胸腔穿刺术所用模型因设计缺陷制约了对操作的掌握程度，其中，13份问卷(12.6%)反馈具体提到了胸腔穿刺过程中的穿刺突破感不明显。

三、结论和讨论

1．学生尚需更多临床见习临床诊断基本技术的机会。尽管模拟教学手段日新月异，但不可否认，模拟教学目前尚无法代替临床见习，毕竟医学生将来需要面对的是具有个体差异的病人和千变万化的临床情境。通过临床见习，学生可以更直接地接触临床环境，增加对临床操作技术的直观认识，增进医患沟通技能并对医学人文关怀有更进一步的体验，从而完成模拟实践与临床实践的第一步衔接，为今后的实习打好扎实基础。对操作技术见习机会的不足，提示临床教师仍须注重传统教学方式的价值，取得病人的理解和配合，给予学生更多床旁见习的机会。

2．学生自我评价对课程涉及的两项操作的掌握程度较好。 已有研究表明，应用模拟人开展临床诊疗技术模拟教学，临床实习前的学生经强化训练后，培训后成绩明显优于培训前[2]。本研究以动脉血气测定术和胸腔穿刺术为例，从问卷自评结果分析，学生对临床诊断基本技术课程涉及的这两项操作的总体掌握程度较好，然而对胸腔穿刺术的整体顺序和流程的掌握程度略高于对具体方法和细节的掌握程度：前者可能得益于学生能够得到多方面的关于操作整体流程的资料和指导，便于记忆，而后者的影响因素较多，包括见习与练习的多少，得到的反馈和指导的效果，以及模型的使用效果等等。

3．学生课堂能得到多方面的及时反馈，额外增加操作清单反馈没有提高学生对掌握操作的自评分数。 对于医学模拟教学中的操作型技能学习，给予反馈可在一定程度上提高对技能的掌握，与不反馈相比具有统计学差异；多种反馈形式相比单一反馈形式，更有助于培训效果[3]。在医学模拟教学中，清单作为一种经常使用的、可应用于评分和评价的可信的形式，具有相对更直观和便于使用的特点，特别是对于不太熟悉临床操作的评分者来说，提供了分解步骤的提纲以观察行为、给予反馈[4]。本研究中对学生随机分组后，分别给予提供清单自我反馈和不提供清单的处理，结果显示两组学生掌握操作的自评分数并没有统计学差异。原因可能在于两组学生均得到了其他多种形式的反馈，学生在操作反馈的来源上较为多源，绝大多数学生得到了老师的口头指导反馈，此外还有相当数量的学生通过查阅资料和同学间的相互反馈来辅助自己的练习，而同等水平的学习者之间的协助学习对作为医生在工作中的关键技能的发展也有促进作用[5]。本课程中，在学生收到多种形式的反馈情况下，操作清单反馈的作用没有显现。

4．可以考虑进一步改进模型和模拟人设计。 目前针对某项临床诊断操作技能而研发的模型或专项训练器主要包括以橡胶为主体材料的仿真模型和以多媒体为主体的虚拟设备这两种模式，前者注重模拟临床实境，模型和操作更直观；后者注重对流程掌握的提炼，并可从技术手段进一步精细模拟穿刺突破感。但前者由于材料所限，技术操作手感欠真实；后者依赖多媒体设备，视觉感受不直观，而且尚存在操纵杆感知不准确的缺点。将二者结合，可以发挥各自的优点，弥补缺陷，或许可以成为将来研发模型和训练器的又一路径。学生实际使用的反馈可促进模拟设备的进一步完善，更好地服务于医学模拟教学。