美国大学课程设置和教学模式给予我国医学教育的思考和启迪——以杜兰大学医学院示例

车鹏程，孙 红

(1.华北理工大学教务处； 2.华北理工大学基础医学院，河北 唐山 063000)

作为河北省高级访问学者，2016年4月-10月在美国杜兰大学医学院进行学习和交流，重点就如何科学合理的设置医学相关课程和教学模式改革进行了调研和体验，深深体会到课程设置、翻转课堂、讨论式教学、教材和图谱设计在提升医学教育质量方面所扮演的角色和作用，现分析和总结如下，通过进一步的思索和探究，能够给我国医学教学改革提供一定的指导和帮助。

一、美国医学教育改革与实践

(一)开设基础连接临床的课程，注重选择性、前沿性和交叉性。

手术解剖学是杜兰大学医学院利用暑假小学期开设的医学选修课。该课程的开设目的是培养学生循证思维和搭建基础连接临床的桥梁。开设理念：批判性思维是一把钥匙，正确的答案不只有一个，正确的方法只有一个。

整个课程为期两周，共5个学分。涵盖颈部、胸部、腹部、上肢和下肢五部分内容，开设14个经典手术：气管切开术、甲状腺切除术、腹腔镜、胆囊切除术、横结肠造口术、阑尾切除术、疝修补术、胸腔引流术、开胸术、肾切除术、脾切除术、植皮术、腱转移术、腱修补术。参加学习的是一年级刚结束的学生，已经学习了组织学和解剖学课程，8名立志做外科医生的学生选修了该课程。4名高年资外科医生授课，分成四组，每人指导两名学生，每组一具尸体。学生上午上课，下午自主学习。学生课前在网上自学教学视频和下载相关教学资料。教学内容和图解简短，是高度的总结和概括，对学生非常有针对性、启发性和实用性。教师手术操作前有一个小讲授，以各种问题形式提出来，回答和解释学生在预习过程中遇到的难点和困惑，实施翻转课堂，主要起到引导和启迪作用。

(二)翻转课堂和讨论式教学在实验教学中得到广泛应用和推广。

学生在组织学实验课进行自主性和合作型学习，构建以应用、融合和分析能力为特色的实践型综合教学模式[1]。利用实验台的圆桌特点，学生每六人分成一组，开展互动性的讨论式课堂。实验课分为三个阶段，第一个阶段课堂前,以数字切片库和PBL资源库等布置学生自主预习,以呼吸系统示例：一个7岁的小男孩由于经常发作的呼吸道感染被诊断为卡特综合症，但是他的嗅觉没有受到影响；提出以下问题：这个病人的什么细胞结构被影响和损伤了？为什么病人的嗅觉没有受到影响？学生课前预习卡特综合症数字切片[2]，识别组织和细胞结构，并做出疾病的病理诊断；学生利用各种教学资源进行自主学习，培养学生分析问题和解决问题的能力。第二个阶段课堂内，教师给予现场的指导和配合，引导学生形成循证思维：呼吸道上皮由纤毛细胞构成→卡特综合症损害了纤毛的动力蛋白臂，影响了纤毛的运动能力→嗅觉细胞的长纤毛是非运动性的，没有动力蛋白臂→嗅觉细胞功能因此未受到影响。第三个阶段课堂后内化提升，根据所学的知识进行分析、推断、讨论、归纳和总结，并提供组织学的解释和说明。

在解剖学实验室设置了影像医学数字化系统[3-4]，教师可以随时调阅临床X线、CT、MRI等影像资料，把临床应用与解剖学知识有效衔接起来，拓宽学生的视野和知识面，培养学生发现问题、解决问题的能力。每个实验台都安装了3D解剖学成像系统[5-6]，现实与虚拟结合，相互补充与完善，教师指导、学生探究，学生是主角、教师是导演，兴趣有多大，舞台就有多大。

(三)学习和体会。

开设手术解剖学具有很好的整体性和选择性、实用性和前沿性、综合性和交叉性，遵循了先进的医学教育发展规律，值得学习和借鉴。问题式和应用性是国外医学教材和图谱设计的出发点和落脚点，讲述式教材不可能激发学生进行自主学习和起到翻转课堂的作用[7]。刚完成一年级课程的学生已经开始学习和体验使用腹腔镜做手术了，前沿、兴趣和探索真正实现了“我想做，我能做，我应该做”的学习和成长规律。实用主义-即学习带有明确的目标被看作是学生学习动机和满意度的重要推动和保障力量，理想主义推崇与现代教育理论的高度一致性，PBL/TBL教学则展现了实用主义和理想主义最具吸引力的结合[8-9]。

二、美国医学教育给予的思考和启迪

(一)如何更好地规划医学课程。

课程不仅仅是一个符号或者内容的陈述,课程是关于在教学计划中应该发生什么—关于教师的意图和教师实现意图的方法。无论医学教育面对什么样的问题，课程一直被看作是解决问题的办法。学生支持系统包括学什么—内容、怎么学—方法和策略、评价、教育结果。

教学计划的进程不能随其自然，应该要提前精心地设计课程。在进行课程设计时，以下十个问题需要被强调和认同：(1)培训计划实现的知识和能力要与医生执业的要求相互吻合；(2)预期的学生学习成果；(3)涵盖的内容；(4)内容的组织，包括覆盖的顺序；(5)教学的策略，例如整合式教学；(6)大班教学、小班教学和新学习技术的应用；(7)评价学生的学习过程和教学计划；(8)学生在内的利益相关者关于课程的交流；(9)教学环境；(10)课程管理。

(二)如何更好地实现医学课程目标。

尽管医学课程目标是复杂的，仍要努力寻求：(1)培养未来的医生；(2)使用现代教育方法；(3)遵从管理机构的规章制度；(4)确保很多的学生通过考试；(5)满足患者的期望。通过开展基于结果的教育，课程能够制造它特有的产品。

基于结果的教育目标在于考虑什么样的技能、知识和态度是学生想得到的。明确的教育结果不仅能够使课程清晰地呈现给学生，同时也确保了课程的连续性。从广义到具体，教育结果需要被规划和详细说明，并且能够提供不同水平的规格要求。课程就应该像地图一样能够成为实现教育结果的手段。

(三)医学课程设置应该具有整体性和选择性。

要紧扣人才培养目标和教学计划来设计和开设课程，课程体系建设体现了课程设置的整体性。同时，课程体系不是一成不变的，本身又是一个动态的调整过程。暑假小学期恰恰提供了这样一个平台，可以丰富和完善课程体系，为学生提供多元化的课程和教学内容，以医学客观发展规律为驱动，以兴趣为引导，以自我为主体开展探究性学习。

(四)医学课程设置应该具有实用性和前沿性。

医学人才的培养有很强的目的性，有一个统一的培养和考核标准，因此开设的课程必须具备实用性，即实现专业知识和技能的培养。科学技术的发展与进步，使我们获取了大量的新设备、新技术、新药品，这些同时对知识和技能提出了更高的要求。显而易见，设置前沿性的医学课程才能永保医学教育的先进性和实用型，这也是医学教育改革的一个方向和切入点。

(五)医学课程设置应该具有综合性和交叉性。

我国为什么要开展住院医师规范化培训？因为培养出来的医生太专了，知识面窄，理论和实践脱节。探究问题的深层次原因，是没有“以培养循证思维和临床能力”来成规模组建综合性的课程。放弃了综合也就没有了交叉，基础是基础，临床是临床，一个外科又划分了很多、很细的专科。课程设置比较专一，每门课都是孤立的，都有自己的重点和难点，达成不了共识、形成不了合力。只有加强学科融合和课程群建设，才能培养出全科、知识面广、实践能力强的医学人才。

(六)自主学习是课程设计非常重要的一个环节。

学生注册课程后，每周课程进度、重点、教学组织形式、自主学习安排、考试安排和形式要通过课程手册详细告知学生。教师上课主要是串联知识点，回答学生提问。开设课程的目的不应该是让学生死记硬背，应该是融会贯通和活学活用。学生的自主学习是课程设计和老师引导出来的，老师往那个方向带、学生就会往那个方向走。

(七)翻转课堂和讨论式教学是知识与能力有机结合起来的有效途径。

通过建立基础医学概念和临床事实之间的联系，翻转课堂和讨论式教学能够指导学生运用批判性思维和创造性思维探索结构与功能、基础医学与临床医学之间的关系[10-11]，能够实现由静态教学向动态教学的转变，能够构建以启蒙、体验、感悟、探知、求证、致用、评价为主体的实践教学体系，真正做到把理论和实践有机结合起来，凸显在训练循证思维的基础上培养学生的动手能力和临床技能。

三、小 结

医学教育是一个终身性的学习过程，本科教育阶段决定了学生的学习兴趣、学习习惯、学习方法和学习能力，这些需要开设好的课程来激励、引导和启发。要遵循前衔后续的渐进原则，但是开设一批具有选择性、前沿性和交叉性的医学课程已经迫在眉睫。