医学教育综合改革浪潮中公共卫生教育转变的契机——以美国内布拉斯加大学医学中心为例

赵婵娟,田 冶

(海南医学院公共卫生学院，海南 海口 571199)

[关键字] 医学教育综合改革；公共卫生教育；中美对比

2012年5月7日，国家教育部、卫生部联合发文，公布了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高〔2012〕6号)，明确将改革的重点放在优化临床医学人才培养结构、加强临床医学教育质量评价制度建设等方面，其中特别强调“高等医学院校应大力加强社区和公共卫生等基层实践教学基地的建设，增强医学生对人民群众的感情和基层防病、治病的能力”[1]。2013年，以北京大学公共卫生学院为代表的国内医学类顶级院校开始探索我国公卫人才培养的主要目标和定位，明确公卫学生需要具备的核心能力，成为我国公共卫生教育改革的先行者。作为近代公共卫生教育的集大成体，美国自上世纪八十年代后期就不断进行改革，在经历了本世纪初几次全球公共卫生事件之后，更是形成了相对健全的人群健康监测和卫生管理机制。本次研修所在地内布拉斯加州的健康状况全美排名第19位[2]，这与当地公共卫生教育和实践的贡献密不可分，现将六个月的学习体会归纳如下。

一、中美医学教育及公共卫生系统的差异概况

中美两国由于医疗卫生服务需求的数量、先进技术设备的普及不同，使其在医务人员教育体系上表现出较明显的差异。在我国，以协和为代表的精英医学教育和地方医学院校基层医务人力培养并存。其中我国的精英医学教育与美国的医学院教育体系不差分毫，但地方医学院校以及毕业后医务人员再教育培训体系却和美国有天壤之别。国内真正的一线临床知识大多靠医学生毕业后自己摸索，即使拿到了执业医师资格证，动手能力也大打折扣；美国的住院医培训制度，为医学院毕业的学生提供基于临床的系统培训，住院医师操作机会很多，一般培训结束后大多数住院医能够独当一面[3]。除此以外，美国医学院校入读生源的严格筛选体系，基于临床案例的Problem-Based Learning，以下简称PBL教学方式，对医学生境内境外访学交流的支持，系统全面的住院医培训都给医学教育提供了很多学习的素材。

其中，中美两国在公共卫生人才的培养方面也显现出了类似于临床医学方面的差异，这主要是由于两国公共卫生系统的根本不同造成的。我国的公共卫生系统主要为中央集权制，在各级行政区划政府的领导下，卫生部、省级卫生厅、地市卫生局、区卫生局、乡镇卫生院、村卫生室按层级履行疾病的三级预防和人群健康监测工作。而美国按联邦分责制将公共卫生职能直接分散在州卫生厅、市县卫生局两级，联邦政府和联邦卫生社会服务部只对其起到技术指导和项目资金支持的作用。两国对于公共卫生涵义的理解在本世纪初经历了SARS之后逐渐达成一致，即公共卫生涵盖了疾病预防控制管理、公共卫生技术服务、健康教育促进、卫生监督执法和突发公共卫生事件应对。与医疗卫生服务只在特定需求时才体现价值不同，公共卫生服务面对任何人群在任何时候都是具有深远意义的，通过改善环境、监测疾病发生发展规律、制定利于人群健康长远发展的公共决策来体现其价值。在这个过程中，由于信息技术的发达程度和普及适用性，使得两国又在公卫信息系统的建立上体现出了很大的差异，我国地方传染病及其他基本公共卫生监测数据收集质量不高，发布延时，大众也缺乏从正规渠道获取信息的意识。而美国经过半个世纪的发展，建立了相对健全有效的传染病监测信息网络，随时可以比较同期基数，发布比较及时，发布机关也比较灵活，充分调动了大众参与自身健康管理的积极性。

二、美国公共卫生教育的特点

美国的公共卫生教育通常以综合大学下属的公共卫生学院为依托，与临床医学院、口腔学院、护理学院、药学院等并列为综合大学的二级机构。目前，美国共有59所经公共卫生教育委员会(Council on Education for Public Health,CEPH)认证的公共卫生学院[4]，其中最早通过认证的是约翰霍普金斯大学的公共卫生学院(Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health)。内布拉斯加大学医学中心公共卫生学院(University of Nebraska Medical Center College of Public Health)于2011年通过了认证，认证期限为五年。该学院建于2007年，短短9年历史，现有教职员工162人，其中正式教师69人，兼职教师93人。目前，学生培养项目包括公卫职业资格培训、突发公共卫生事件应对硕士(Master of Science,MS)、公共卫生硕士(Master of Public Health,MPH)、公共卫生双学位(Master of Public Health Dual Degree,MPHDD)、博士学位(Doctor of Philosophy,PhD)、远程教育、社区学术教育、癌症流行病学教育项目等。全美的公共卫生学院都有自己的特点和独有的实力，UNMC公共卫生学院能在9年时间内跻身全美公卫学院前30名，已经是对全院师生共同努力的一种认可，尽管在科研方面与约翰霍普金斯、哈佛等顶尖公共卫生学院不可同日而语，但这并不影响UNMC公共卫生学院将人群健康和公共卫生改革作为奋斗的终极目标，并画下了2020年将内布拉斯加州建设成为最健康州的宏伟蓝图。

美国的公共卫生教育非常重视学科间的交叉与合作，软硬科学并举。除UNMC公共卫生学院外，很多美国其他高校都专门设有健康促进与社会行为健康相关的教研机构，全院所有教研人员或多或少对社会、行为、人口和健康促进等软学科内容均有所涉猎，倡导“公卫即一切(public health is everything)”精神，尊重所有医学相关学科领域对人群健康的积极影响，并与当地州政府、县政府始终保持密切的合作，这些为我国公共卫生教育理念的转变提供了很多值得借鉴的地方，主要归结以下几个方面。

(一)公共卫生教育与医学教育的互通。

UNMC的公共卫生学院和医学院一样，招收本科毕业生起点的学生作为培养对象，在该校的选课体系中，公共卫生学院所有的课程都是面对整个医学院学生开放的，不管是何种专业，何种项目层次的学生，只要感兴趣，都可以选修公共卫生学相关的课程。通常在授课过程中，可以有公卫职业资格培训人员、公卫硕士、博士、医学博士、药学院学生共济一堂的场景出现。医学院在四年医学博士培养的前两年，也特意将公共卫生相关领域的知识贯穿在临床医学整合课程(Integrated Clinical Experience)中，药学院护理学院亦是如此。这种教学上的互通，不仅可以打破临床、公共卫生学科间固有的隔阂，使得学生在从学阶段就对大卫生观和人群观有所了解，为以后临床和公卫所有可能的合作奠定了基础。

(二)课程设置的灵活性。

由于公共卫生学院所开课程是面对该大学所有学院学生的，每个教研室在保证几大核心课程稳定不变外，各位教员可以根据自己的研究方向和擅长领域申请开设选修课，所有课程完全依托于电子白板(Blackboard)发布课程安排，上传课程资料，记录授课录像，收发课程作业等等，且课程大纲完全可以根据学生的反馈和实际情况适时地修改。不管是何种项目培养的学生，所有的公共卫生课程都在灌输一种思想，即公共卫生工作的开展，离不开与社区、行政部门等的合作，不断强调公共卫生实践的重要性。

(三)办学目标与定位的明确性。

UNMC公共卫生学院的办学目标为，通过强而有效的教育、研究和服务，与全州、全国、全世界的社区合作，促进人群的最终健康。它的愿景是容纳创新、成长和卓越，以促进人群和环境的可持续健康发展。与其他美国公共卫生学院类似[5]，在这个大的办学目标引领下，各个培养项目和专业方向均有明确的培养目标和要求。强调学术水平和实践能力并重，并将就业指导融入于课堂中，提早培养学生的岗位胜任力(Competency)。

三、美国公共卫生教育对我们的几点启示

美国医学教育乃至公共卫生教育体系的优势，其办学的特殊性、教育模式的灵活性、善于与社区和卫生部门合作、关注学生就业发展的理念，值得国内尤其是地方医学院校公共卫生学院深入学习和反思，归纳起来主要包括：

(一)政府层面：政策支持与导向是基础。

享受公共卫生服务是人类生存权利不可或缺的一部分，由政府主持主办才能保证其公平性和无私性。而目前国内公共卫生行业相对于其他行业收入普遍偏低，基层岗位人员流动频繁，不利于公共卫生事业行业人才的储备以及行业自信心的建立。因此，在加大公共卫生服务经费投入的同时，应强化相应的人事、就业政策导向，提升专业人才的行业认同感，改善其薪酬待遇和激励保障机制。

(二)医学院校层面：培养高质量的公卫学生，强化基层公共卫生机构参与。

注重学校教育与地方公共卫生部门的深度合作是美国公共卫生教育的一大优势。结合我国基层公共卫生人才短缺的实际，国内正在摸索公共卫生定向合作的培养模式。作为未来行业支柱的摇篮，医学院校可以多搭建与卫生部门的联系，从扩展实习基地做起，到将来的联合培养，重视学生公共卫生专业素质和职业能力的培养，使之与未来公卫发展的社会愿景相契合。

(三)教师层面：有效整合教学资源，优化课程设计。

充分利用日益更新的教学软环境和硬件，注重新媒体新教具的应用，提高学生学习课程内容的自主性。同时充分利用校内或者专业圈内的学术人才环境，根据授课内容，灵活邀请相关领域的专家教师，必要时可利用远程教育技术。合理定位，从教学大纲的细化，到教学案例的收集，始终与公卫专业背景相契合，适时增减与专业目标不相符的授课内容。

综上所述，美国公共卫生教育确有值得借鉴的地方，一定程度上为我国公共卫生领域人才培养提供了经验。根据我国现阶段公共卫生教育特征，加强政策就业导向、院校与基层卫生机构联合、教学资源和教学方法的探索改革等一系列举措必将为新时期公卫人才的培养作出积极的贡献。