窄QRS波群心力衰竭患者仍有可能从CRT中获益？——来自EchoCRT试验的强力反击

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭治疗史上的里程碑，对于存在心室机械不同步的患者进行CRT治疗可恢复房室同步与双心室同步收缩，起到提高左心室射血分数，改善预后的治疗作用。但遗憾的是，并不是所有的心力衰竭患者均能从CRT治疗中获益。多项临床研究显示，宽QRS波群的患者更容易从CRT中获益，尤其是QRS宽度＞150ms的患者获益最大，而QRS波群在130～150ms的患者CRT治疗的反应率则相对较低。

著名的EchoCRT研究试图通过超声心动图鉴别窄QRS波群而存在机械运动不同步的心力衰竭患者，观察其是否能够从CRT中获益，但结果令人沮丧：对于QRS宽度＜130ms的心力衰竭患者行CRT不仅不能降低患者病死率和心力衰竭入院率，甚至有可能增加心力衰竭患者的心血管死亡。这一结果也直接推动了CRT治疗的指南直接将QRS＜130ms的患者列入Ⅲ类适应证（不推荐）。不过，E-choCRT的研究者们并没有放弃，近期他们在《美国心脏病协会杂志》（JAHA）发表了最新的研究结果，认为窄QRS波群心力衰竭患者CRT的疗效或许与左心室大小有关[1]。

众所周知，引起QRS波群增宽的原因有两条，一是心肌传导速率的下降（例如希-浦系统病变），二是由于心腔扩大引起的“传导距离”延长。前者仍有可能从CRT中获益，而后者通常与心室重构水平、性别和体型/身高相关，理论上对于CRT的反应性较差。研究团队尝试通过分析比较EchoCRT研究中两种不同原因引起的窄QRS波群心力衰竭患者的反应性。

EchoCRT研究中共有809例纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS＜130ms的患者入选，其中404例为实验组（CRT-ON），405例为对照组（CRT-OFF），平均随访时间19.4个月。研究人员提出了采用QRS宽度除以左心室舒张末期容积（QRSd/LVEDV）这一指标来反映左心室扩大对于QRS宽度的贡献。由于男性患者的左心室通常较大，加之EchoCRT研究的人群中男性对于CRT的反应更差一些，研究人员观察了不同性别QRSd/LVEDV与CRT反应性的相关性。左心室的大小以中位数（LVEDVMedian）分为两部分，QRSd/LVEDV则以四分位数分成4部分。研究人员主要对比同性别中，QRSd/LVEDV最高的一组患者（Q4）对比其他患者（Q1-Q3）的情况。结果显示，左心室大小小于中位数的患者接受CRT后的病死率和心力衰竭住院率更低，QRSd/LVEDV最高（Q4）的患者CRT的反应性最佳，而其他3组患者（Q1-Q3）接受CRT后均无反应或心功能恶化。此外，无论LVEDV是低于还是高于中位数，性别因素均与CRT对临床结果的影响无关。本研究的主要研究者，来自美国克利夫兰医学中心的Niraj Varm教授在在欧洲心脏病学会心力衰竭分会（ESC-HF）2018年会上指出，左心室大小可能是CRT临床效果的重要调节因子，我们可以通过左心室大小去识别那些可能从CRT获益的窄QRS波群患者。但是，由于EchoCRT研究的整体结果提示窄QRS波群患者植入CRT不仅无益甚至可能有害，该研究已提前终止。故目前能够用于进行分析的数据较为有限，得到的结论还有待进一步证实。

本研究提出通过鉴别QRS波群增宽的两种原因进行进一步分析，是一个富有创新性的想法。临床上，一部分QRS波群满足Ⅰ类适应证（＞150ms）的患者对于CRT治疗仍呈现“无反应”，而一部分身材较小、QRS波群＜130ms的患者仍能从CRT中获益。尽管目前体表心电图测量的QRS宽度被公认为是估计CRT反应性最为便捷可靠的指标，但E-choCRT研究的发现或许提供了一种的思考方式，即进一步分析QRS波群增宽的原因，寻找真正存在电-机械不同步的患者。也许短期内我们很难针对QRS波群＜130ms的患者再设计临床试验，但是或许我们可以从QRS波＞150ms而对CRT反应差或者“无反应”的患者，来验证这一理论的可靠性。

（李佳敏 陈涵）