中药治疗慢性肾小管间质性肾炎验案一则

韩世辉

（北京王府中西医结合医院肾病科，北京 102200）

肾小管间质性肾炎 (CTIN)，病变主要在肾小管和肾间质，有别于其它肾脏疾病，是具有独立的形态学和病理生理学基础的疾病群体。社会发展和临床用药的普遍，带来物理和化学污染损害，引起肾小管间质损害大量增加。在病因不明的急性肾衰病例中，间质损伤约占14%。慢性间质肾炎发病率为0.2%，其病理表现为肾小管萎缩、间质纤维化、单核细胞浸润，晚期双肾缩小，继发肾小球改变和肾血管病变。临床症状表现为尿蛋白增高，中后期累及肾小球病变，致滤过功能下降。停用致敏药物，进行抗感染是治疗的第一步，有文献统计，36%的TIN最终转变为慢性肾脏病 (CKD)[1]。2016年，我科采用中药辨证论治CTIN 1例，现就诊疗实践，介绍如下，方略之间，共参是异。

1 病例介绍

患者，李某某，女，49岁，2016年10月23日就诊。数月前在协和医院确诊为药物性肾损害、间质性肾炎。复查血肌酐174.7 umol/L，尿素氮10.1 mmol/L，尿微量白蛋白定量1300 mg/L，血压130/70 mmHg，尿潜血阴性，余血生化、血常规未见异常，现服百令胶囊。无高血压、糖尿病病史，无肝炎、狼疮、紫癜病史。就诊，时见：面色暗黄，精神尚可，时有腰部酸痛，轻微乏力，饮食大便无异常，小便发现过泡沫，无头晕胸闷心慌；舌质紫暗，苔白稍腻，舌底青筋明显，脉短。

2 诊疗过程

2.1 第一阶段 2016年10月23日一诊：中医诊断：腰痛。病机：气虚血瘀、风湿内蕴证。治则：补气活血、祛风化湿。处方：熟附片20 g，熟大黄20 g，菟丝子30 g，墨旱莲30 g，绵萆薢30 g，肉苁蓉10 g，山药30 g，黄芪30 g，丹参30 g，太子参30 g，白茅根10 g，煅牡蛎30 g，桑寄生30 g，牡丹皮20 g，当归10 g，三七10 g，蒲公英10 g，砂仁10 g。7剂，水煎服，早晚各1次。

2016年10月30 日二诊：舌脉同前，自述腰部有轻快感，余未见变化。原方加车前子、生甘草、石韦各10 g。14剂，水煎服，早晚各1次。

2016年11月13日三诊：舌脉同前，复查血肌酐162.6 uml/L，尿素氮6.3 mmol/L。处方：太子参30 g，黄芪30 g，黄柏10 g，丹参30 g，赤芍10 g，牡丹皮20 g，麦冬20 g，补骨脂10 g，山茱萸20 g，当归10 g，三七10 g，墨旱莲20 g，绵萆薢20 g，山药30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英10 g，菟丝子30 g，苍术10 g，车前子10 g，白茅根10 g。14剂，水煎服，早晚各1次。

2016年11月27 日四诊：复查24 h尿蛋白定量980 mg/L，尿量1.1 L。原方减麦冬、补骨脂，加灵芝20 g，红花10 g。14剂，服法如前。

2016年12月11 日五诊：上方加菊花、防风各20 g。继服14剂。

2016年12月25 日六诊：减黄柏、菊花、防风，加附子、桂枝、杜仲、青风藤各10 g。继服14剂。

2017年1月8 日七诊：原方加玫瑰花20 g，继服14剂。

2017年1月22 日八诊：复查血肌酐149.1 umol/L，尿素氮6.3 mmol/L，24 h尿白蛋白定量860 mg/L，尿量1.2 L。停药观察。

以上为治疗3个月的用药过程，处方方义：以参、芪、牡蛎、山药为君，以墨旱莲、绵萆薢为臣，以车前子、白茅根、蒲公英为使，佐以活血化瘀、健脾化湿，是治疗基本思路。

2.2 第二阶段 2017年4月9日一诊：述近期气力较去年显著增加，腰部酸痛症状未再出现，睡眠饮食大小便无异常，颜面已有荣光，仍现黄色，神灵动，脉短微滑，舌质暗紫，苔白微腻，舌底青筋。中医诊断：虚劳。病机：气虚血瘀、风湿内蕴。治则：益气活血、祛风除湿。处方：黄柏10 g，苍术20 g，黄连10 g，茯苓25 g，薏苡仁30 g，黄芪30 g，丹参30 g，生牡蛎30 g，墨旱莲30 g，绵萆薢30 g，菟丝子3 g，天冬15 g，牡丹皮20 g，白茅根10 g，车前子20 g，生姜3片，大枣3枚。30剂，水煎服，早晚各1次。

2017年6月4 日二诊：舌脉如前。白芍20 g，桂枝10 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，红花5 g，三七10 g，黄芪30 g，墨旱莲30 g，生牡蛎30 g，苍术20 g，山药30 g，桑寄生30 g，天冬10 g，怀牛膝30 g，熟地黄20 g，菟丝子30 g，菊花10 g，黄连10 g，茯苓25 g，太子参30 g，当归10 g，大枣3枚。30剂，服法如前。

2017年7月2 日三诊：复查尿微量白蛋白定量230 mg/L，血肌酐176.1 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L。处方：上方减大枣，加附子20 g，甘草10 g，蒲公英10 g，桑白皮20 g，地骨皮10 g。30剂，服法如前。

2017年7月30 日四诊：上方加诃子10 g，熟大黄20 g，金银花30 g。服30剂，服法如前。

2017年8月27 日五诊：述梦多，原方加龙齿30 g。14剂，服法如前。

2017年9月17 日六诊：复查尿微量白蛋白定量360 mg/L，血肌酐200.8 umol/L，尿素氮8.4 mmol/L。处方：牡丹皮20 g，赤芍20 g，当归10 g，红花10 g，三七10 g，桂枝10 g，白芍20 g，菊花20 g，生牡蛎30 g，附子20 g，熟大黄20 g，苍术20 g，茯苓30 g，黄芪30 g，山药30 g，磁石30 g，太子参30 g，丹参30 g，蒲公英10 g，天冬10 g。14剂，服法如前。

2017年9月28 日七诊：原方继服14剂。

2017年10月15 日八诊：复查血肌酐182 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿微量白蛋白定量106 mg/L。TPH84 pg/ml，尿β2微球蛋白15 mg/L。原方加黄连10 g。14剂，服法如前。

2017年10月29 日九诊：原方继服14剂。

3 讨论

中药降低蛋白尿和降低血肌酐，有一致的用药，也有矛盾冲突。按经典中医的诊疗原则，整体辨证论治来看，是没有冲突的，即理论上，降低蛋白尿的同时，也可以降低血肌酐。根据西医的病理，肾小球滤过功能下降，以及肾小球屏障障碍与肾小管重吸收障碍，前者致血肌酐升高，后者致蛋白尿升高，二者的治疗亦应不相违逆。但考虑微观辨证，二者是有冲突的，降低血肌酐需要使用通利的药物，而前期，通利药物势必会加重蛋白尿，降低蛋白尿需要使用收敛固摄的药物，而这势必会加重血肌酐。益气滋阴、祛风化湿之治疗，通血脉、消除血中伏热伏风及浊毒之治疗，同时降低二者，是应当没有矛盾的。从过程来看，虽然不能确定中药是否起到疗效，但出现血肌酐升高，而蛋白尿减低这样的状况，然而也出现了两者同时下降的情况。审查这两者之前的处方，即第一阶段的一诊到六诊，第二阶段的三诊到五诊，组方遣药的变化均不支持冲突的观点，就只能解释为血肌酐升高而蛋白尿下降与用药无关。那么，核心的问题便摆在面前：基于宏观辨证与微观辨证的中药治疗，能否修复肾小球及肾小管的病理损伤？如果能，需要多长时间，又能修复何等程度，如果不能，中药治疗的效应点在哪里。

[1]谌贻璞.肾内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2015:221.（本文编辑：李海燕 本文校对：王亚萍 收稿日期：2017-10-31）