中医老年病科临床带教体会※

2018-02-09凌燕

中国中医药现代远程教育 2018年1期

凌燕

（1 广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2 广州中医药大学第一附属医院老年病科，广东广州 510405）

随着我国进入老龄社会，老年人口增长，疾病、失能率和残障率必将迅速增加，老年人口的照护和专门针对高龄老人的专科医疗必将形成一个增高的趋势，老年医学在我国社会发展以及人民生活中的地位越来越重要，具有良好发展前景。我国是世界闻名的文化古国，敬老、孝老是中华民族的传统美德，在防治老年疾病方面也积累了丰富经验，但在大部分中医院校中，并未开展中医老年病学课程，开设老年病科的中医院也不多，因此，中医老年病学的临床教学经验较为薄弱。笔者在中医老年病科的临床带教中有一些体会，分述如下。

1 中医老年病科的临床带教难点

老年医学综合性强，涉及多学科病种，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。中医院校未开设中医老年医学课程，学生往往更加重视临床专科的轮训，对老年病科的学习积极性及重视程度不够。此外，老年病科实习或轮转时间过短，导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学的顺利开展[1]。

2 中医老年病科的临床带教要点

2.1 老年病科特点介绍在入科之初，除了向学生进行常规的科室制度、诊疗规范等入科教育之外，还要以小课的形式向学生详细讲解老年病科的特点，以帮助学生尽快熟悉环境，融入科室学习和工作氛围。

2.1.1 病及多脏需要全面考虑《素问·上古天真论》载:“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”人入中老年以后，多脏功能衰退，气血渐衰，精神减耗，尤其是肝肾功能亏虚。故叶天士指出:“花甲以外年岁，到底下元衰矣。”

老人在生理上呈现出“体质趋衰、返同小儿”的特点，往往“危若风烛，众病蜂起，百疾易攻，宿疾易发”，如起居稍失节宜，则最易感受四季时令之邪侵袭而发病，且多新感引动宿疾。因此，老年病科病种比较多，共病现象普遍，且各个系统症状不典型，老年患者中患3种或3种以上疾病的约占50%。可以说老年病科是综合的内科，但老年医学完全不同于内科学。真正的老年医学是把患者作为一个整体进行综合评估，并给予全面的干预治疗，目标是除了预防和治疗老年相关的疾病外，还要最大程度地维持和恢复患者的功能状态。提高患者的生活质量是老年医学始终追求的目标。

2.2.2肝郁气滞需要精心呵护人体进入老年期后，社会地位、家庭及经济情况的改变，老人的躯体和心理都会发生变化，心理需要有一个新的适应问题。有些老年人肝常有余，情志不遂，或忿怒暴怒，致使肝气郁结化火，症见胸胁胀满，辗转不舒，急躁易怒，头昏目眩，耳鸣如潮，面红目赤，甚则发生晕厥。正如《千金翼方》有言：“人年五十以上，……损与日至，心理减退，……万事零落，心无聊赖，健忘瞋怒，性情变异。”心理疾患会使一般疾病的症状加重，使疾病的治疗变得更加复杂困难。心理问题会以各种躯体不适的症状出现，如胸痹心痛、眩晕、痹痛等，不断要求做各种检查，虽经检查未发现异常，仍不能打消患者的疑虑。紧张抑郁的心理也会破坏机体正气，加速疾病的进展。因此，老年心理问题需要精心呵护，耐心倾听，加以疏导。

2.2.3 病情多变需要细心观察老年人一体多病，不适症状越多，开具的药物就越多。国际上认为超过5种药物就定义为多药应用，必然发生药物不良反应，尤其交互作用，这时随着药物种类的增加，药物不良反应的比例呈直线上升。因此，若开的药物种类太多，即使剂量在正常范围，患者也可能出现许多不良反应。况且许多老人行动不便、视力下降、表达能力减退，若家人无法24小时陪护的情况下，意外更容易发生。如与安眠药相关的跌倒、坠床、呼吸障碍，与阿司匹林相关的消化道出血等。因此，需要临床医护人员加强病情观察，耐心询问患者症状、胃纳、大小便的情况，仔细地查体，及时发现病情变化和处理。

2.3 中医老年病科临床带教方法探讨

2.3.1 言传身教提高自身业务水平如前所述，老年病科涉及病种多，中医老年病科医生要求掌握的知识面更加全面，包括中医基础学、中医诊断学、中医方剂、中药、中医内科学、针灸学、中医康复学及西医相关知识，这就要求医生不断学习，提升自身素质和业务水平，并且不断总结临床经验，在临床带教中将自己临床实践经验及他人的临床经验传授给学生，将抽象问题具体化讲解，有助于学生理解和认识中医的有效性，培养对中医治疗老年疾病的信心和兴趣。

2.3.2 注重讲授中医对老年病的特色治疗在临床带教中，每周对典型病例进行病案分析，通过提前设计问题，让学生提前准备该疾病的内容，在讲解中注重跨学科横向知识的联系，注重该病的诊疗进展和老年人群的发病特点、诊疗注意事项和中医老年病科对该病的特色治疗。比如不寐的治疗，除了辨证中药治疗及视病情严重程度使用西药外，我科运用安眠药枕、穴位贴敷及教患者学习太极、导引等中医特色治疗，疗效显著。这些都深深吸引学生兴趣，使他们加入挖掘中医精髓的队伍。

2.3.3 发挥学生自身专业特长激发学习兴趣进入老年病科实习的学生中有本专业的研究生，更多的是其他专业的研究生，如针灸专业、骨伤专业、妇科专业、儿科专业等，他们同时也是住院医师规范化培训的成员。另外，还有专业未分化的本科生。随着医学的发展，临床分科越来越细，专业性越来越强，研究生往往更重视本专业知识的学习，忽视其他专业，尤其带有“全科”“综合科”外表的老年病科。进入老年病科后，尤其要发挥学生的主观能动性，化“被动”为“主动”。方法之一就是发挥学生自身的专业特长，激发他们的学习兴趣。比如针灸专业的研究生，已经初步形成“中风”疾病的诊疗思维模式，对于该病有更宽泛的认知，在治疗上也有更多的想法及创新性的尝试[2]。在临床带教中，注意“放手不放眼”，鼓励学生参与患者的针灸康复治疗，提出自己的见解，完善患者的治疗方案，发挥他们的专业优势。

2.3.4 增加人文教育 “敬老”“孝老”是中华民族的传统美德。老年人为社会、为家庭付出了毕生的精力，随着社会地位、家庭地位的改变难免出现失落感，相对于其它人群，更加需要亲情、友情以及周围人的人文关怀和精神抚慰，也更加关注医护人员对自己的态度。因此老年病学的临床实践需要向医学生灌输必要的人文知识[3]。临床实践中除了关注患者本身的疾病外，耐心倾听会让老人感受到医生对自己的重视，有助于了解老年患者的心理状态、家庭背景，制定更好的医疗决策。