标准化病人在中医领域教学考核中应用的研究进展※

于宗良 郑云凤 林英举 徐 喆 刘洪苗 张媛媛

（天津中医药大学中西医结合学院，天津 300193）

标准化病人（standardized patient，SP） 也称模拟病人（simulated patient），是指经培训后，能够表现出患者的临床症状、体征及病史，而接受临床检查以表现真实临床情境的从事非医疗工作的正常人或轻症患者[1]。

应用SP最主要的目的，是使学生在临床前，通过SP练习各种沟通技巧及临床技能；受过回馈训练的SP也会对学生的表现给予意见反馈。多名学生“重复利用”同一SP学习相同的技能，解决了评价标准不一的问题，同时缓和教学资源的紧张；对教师而言，SP能依照教学上的需求，配合上课时间来演出，比真正的病人有更大的弹性。

SP的概念自美国诞生后，为世界多个国家广泛使用。我国中医院校应用的SP目前主要由各医学院校独立培训SP团队，主要应用于基础及临床课程的实践教学，涉及专业多、科目多，另外还广泛应用于结课考核、多站式临床考核当中，但由于起步较晚等原因，目前仍有部分问题制约了我国中医领域SP的发展[2]。近年来我国中医领域SP有一定研究成果，但尚没有系统性的总结，本文就此进行展开。

1 SP在中医领域教学中的应用

1.1 SP在中医基础课程教学中的应用

1.1.1 中医诊断学 中医诊断学作为中医专业中实践性较强而又必不可少的主干课程之一，发挥从基础向临床过渡的“桥梁”作用，因而在中医诊断学课程中，运用包括SP在内的实践教学也成为近年的应用方向，并已取得了一定成效[3]。

在教学资源紧缺、病人配合缺乏、临床见习效果不佳的现状下，依靠SP可以增强学生的诊断技能，改变学生“死读书，读死书，高分低能”的现象[4]，也使得学生对中医诊断学的具体内容有更深刻的理解。

袁肇凯等[5]根据教学过程的具体应用，将SP分为四类，分别用于诊法、病症、诊断指导和诊断评估等，对SP的剧本编写、选拔与培训及实施等流程进行细致地记录，说明在中医诊断学方面，SP目前已初步具备广泛应用的标准。同时也有将SP与PBL教学、案例教学、见习体验等其他教学方法相结合用于中医诊断学的教学实践，成效良好[6]。

而在另一方面，将真实患者引入教学中担任SP应用于中医诊断学教学中，也是近年来的研究方向之一。在实践中，该教学方式可以增强病历真实性，使四诊的资料更加贴近真实[7-8]，避免阳性体征模拟不全的限制，具有一定的优越性。

1.1.2 针灸学 针灸学是中医专业的理论课之一，同时也组成了中医学大类下的一门二级学科针灸推拿学的大部分内容。其教授内容多、学习难度大、与实践相关度高等特点大大增加了学生的学习压力，尤其是刺灸法部分的各种操作灵活奇妙，在这种情况下，单凭老师讲授难以培养学生在针灸学方面的临床思维及基本技能[9]。将SP引入针灸学教学中是解决该问题的重要举措之一。

刘密等[10-11]认为SP能准确表现临床典型患者的大部分症状和体征，其对针灸学临床实践教学环节和培养中医学生针灸临床思维具有非常重要的意义。另有学者通过将学生随机分组的方式，对SP教学组和传统教学组进行针灸学理论与操作测试，验证了SP应用于针灸学教学中的优势，认为SP有助于促进学生临床思维的形成和动手能力的提高，提高学生应用知识解决问题的能力[12-13]。

而作为提高针灸学实践教学水平的重要举措，SP应结合教学理念改革、网络平台搭建、实践考核体系构建等方式，提高学生学习主动性、增强动手能力，以完成应用型人才的培养[14]。

1.2 SP在中医临床课程实践中的应用

1.2.1 中医内科 SP在中医内科的临床教学、技能实训与科室实习中扮演着重要的角色，广泛应用于高职高专、普通本科等研究层次[15]。且在各专科中有所涉及，如中医肛肠科、心血管内科等。

SP在中医内科学应用方面的主要进展在于临床典型案例的确定及情景剧本的制作。目前主要从《中医内科学》每个系统的病证中选择2～3个病种的案例作为临床典型案例，由专业教师或医师撰写病案素材，同时与SP共同编写情景剧本[16]。且SP的应用多与直接观察法（DOPS）、大学研究讨论课SEMINAR、PBL[17-18]等多种教学方法共同使用，以提高SP的应用效果。

在学生对SP教学法的反馈中，可以得到满意度较高、提高学习兴趣效果优良等结论，但同时学生也对SP的专业理论水平提出了一定程度质疑[19]。

另外，学生标准化病人（SSP）成为近年来SP在中医内科学方面应用的研究方向之一，并出现“自编自演”的学习方式，解决了传统SP培养周期长、耗时耗钱的问题[20]，同时作为表演者的SSP也能够在学习过程中，对中医内科学的知识进行巩固并与临床进行联系[21]。研究生标准化病人也出现在中医内科学的临床教学实践中，并有确切的提升实践操作能力的教学效果[22]。

1.2.2 中医妇科 中医妇科学主要研究女性特有的生理、病理以及生育调控等内容，与其他器官系统相比，女性生殖系统是话题较为敏感，常涉及性病治疗、夫妻关系等隐私问题，患者依从性差，临床问诊得到的结果常存在质疑[23]，学生见习难度大，学习机会相对较少。

对此，主要可以采取强化技能训练、标准化病人问诊训练、多种教学方法联合应用[24]等方式。

李娟等[25]通过对照实验证明，在中医妇科方面，相较于传统教学方法，结合SP教学法能显著提高学生的学习兴趣、学习效率，增强学生技能掌握程度与理解记忆水平，培养临床思维能力。黄巍等[26]也在见习带教中运用SP等方式获得了较好的效果。

除中医内科外，SSP在中医妇科学方面也逐渐形成了较完整的培训体系[27]。同时，随着中医向世界的传播，留学生教育中SP的双语化出现于中医妇科学的教学[28]，这对SP的素养提出了更高的要求，也代表了教学的客观需要，值得向多科室推广。

1.2.3 其他科室 近年来SP在其他临床课程中也多有应用，体现了SP在中医领域中日益广泛的应用，但相比于中医内科与中医妇科，研究数量少、范围少，部分科目缺乏临床对照是其重要问题。

在中医外科学方面，刘靖等[29]通过对80名实习生进行对照试验，认为SP教学组在问诊内容和问诊技巧考核方面优势显著，其他如查体等成绩无统计学差异。刘畅等在引入SSP后表示在实践过程中学生提高了临床技能，同时SSP也丰富了自己的知识库，夯实了临床技能知识[30]。

而作为最具中医临床优势的科目之一，中医男科学中SP的应用在一定程度上弥补了中医院校学生接触病例少，中医基础及应用中医诊治能力不足的缺陷，不失为有意义的尝试[31]。

在中医骨伤科方面，蒋科卫等进行了具体的实践并详细描述了其过程[32]。而曾平等[33]则认为其符合中医骨伤科临床实践教育的需求，是未来中医骨伤科医学教育发展的趋势。另外，中医全科医学研究生的培养中，SP作为其完善教学制度的方法，也成为研究的方向之一[34]。

1.3 SP在护理学中的应用 SP在护理学教学实践中应用科目广泛，涉及多个教学层次。其招募、培训、应用等流程较为完善[35-37]。

目前SP在护理学中应用的研究多集中于教学实践的对照试验，其实验结论相似或均认为SP组学生学习的主动性与积极性较强，SP教学方法在提高学生的基础护理操作能力及语言沟通能力，培养学生的职业责任感等方面有确切教学效果[38-41]。施月仙等[42]进行系统评价同样印证了该观点。

同时，SP在护理学中的应用也在高职高专院校有一定应用，成为其教学改革的方式之一[43]。

2 SP在中医领域考核中的应用

SP在医学教学与评估上扮演着极其重要的角色，而部分发达国家已经将其应用于医师执照考试、各类临床技能考试之中，我国SP发展较晚，但在考核当中，SP越来越成为其重要方式。目前，我国SP在考核中的应用涉及中医多个科目，但其应用与研究主要集中于护理学的专科结课考核、多站式考核及岗前培训，发展较为成熟。

2.1 结课考核 中医内科、诊断学的结课考核中多有SP的参与，而在中医外科、中医妇科中仅稍有提及[11.44-45]。应用SP对临床技能进行考核不仅能够实现对传统笔试中沟通表达、行为举止等难以量化的项目进行评分，还可以使评分标准趋于一致，从而使考核评估的结果客观公平。应用SP的考试经验充分证明了其在临床技能考核中无可比拟的优势。

2.2 多站式临床考核 客观结构化临床考核，又称为多站式临床考核[46]，是由一系列模拟临床情景的考站组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的SP进行检查并接受站内考官的提问，提出诊断结果及处理方法，并获得测试成绩。

这一考核方法具有能从知识、技能和态度多方面对学生的临床能力进行考核的优点，目前广泛应用于结业考核及资格考核中，其中在中医领域中，以护理专业的OSCE考核研究最为深入成熟。鲁剑萍等[47]通过护理本科生及教师对OSCE实施的评价认为该方法可以使护生充分展示自己多方面的能力，避免一次考试片面评价护生能力的弊端。提出将OSCE作为考试项目的基础，依据医院实际情况、护生培养要求等设计考站，以适应护理学科的发展。

在护士专科培训与考核中也出现了SP的应用，通过评价，考核效果良好，对政策出台后医师的规范化培训和专科培训展现了良好的前景[48]。另外，随着OSCE在岗前培训的发展，SP的应用领域日益广泛。

3 SP在中医领域中应用的不足及原因

尽管SP在中医领域中有较为广泛深入的应用，但目前尚存在一定问题如：（1）部分阳性指标难以模拟，以中医诊断学四诊为例，除问诊外，望诊中的望神、望色[49]，脉诊及舌诊均难以通过目前的SP教学方式解决；（2）培训质量参差不齐，专业知识水平受到质疑[19]；（3）培训周期长、难度大，耗费院校资源却流失量大，这一点使得各医学院校的实践教学资金更加不足，限制了SP的研究与应用；（4） 标准化病人年龄大、学历低。

究其原因，除教学方法用时较短，尚未成熟外，教学实践资金不足、积极性低使其主要原因[12，15]。

4 总结与展望

目前我国中医领域中SP应用较为广泛，在部分科目上已经形成了较为成熟的体系，且有临床及对照试验验证其确切教学效果，随着规范化培训及专科培训政策的出台，SP的发展与应用研究将是实践教学中重要的研究方向之一。但完全取代传统的见习教学模式尚不具备条件，另外目前存在的一些问题，例如科室发展不均衡及SP本身的不足等，也是目前SP研究的重点。

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