调和肝脾、燥湿解毒法治疗宫颈高危型H PV感染探析※

2018-02-09范盎然于姣姣张炜悦林炳岐

中国中医药现代远程教育 2018年4期

戴宁马捷范盎然张睿于姣姣张炜悦张蔚刘梦林炳岐李峰

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

子宫颈癌的发病率居于女性恶性肿瘤发病率之首，并且发病人群的年龄越来越低[1]。人乳头瘤病毒（Human Papilloma virus，HPV）是一种双链环形的DNA病毒，由于HPV不同的型别，导致子宫颈癌发生的危险性高低不同，将其分为以16、18、31、33、35型等为代表的高危型和以6、11、42型等为代表的低危型两种。持续的、大量的、高危型HPV病毒感染是子宫颈癌发病的主要原因。中医认为“上工不治已病治未病”，强调预防对于疾病发生发展的重要性。因此，降低高危型HPV病毒的数量、缩短感染进程是预防子宫颈癌的重要手段。二十世纪以来，中医药治疗宫颈高危型HPV感染的报道越来越多，中医药的疗效和安全性得到了证实[2-6]。在侍诊北京中医药大学中医学院李峰教授时发现，采用调和肝脾、燥湿解毒法治疗宫颈高危型HPV感染，可以取得令人满意的效果，现探析如下。

1 探析宫颈高危型HPV感染的中医病因病机

人乳头瘤病毒是现代医学的词汇，中医古籍中不曾见到。但在临床中，根据宫颈感染HPV病毒后出现白带量多的特点，可将其归属为中医“带下病”“瘕聚”的范畴[7]。“带下”一词可追溯于《黄帝内经》，《素问·骨空论》言：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”《素问宣明论方·妇人门》云：“夫带下之造化，但分经络，标本殊异，为病之本气也。其病所发，正在过带脉之分，而淋漓以下，故曰带下也”，指出了带下病名的由来，由于带脉固守失职，导致阴液下流，故称带下。《灵素节注类编·营卫经络总论》云：“带下之病，多由脾虚带脉弛缓，以致津液下泄，故名带下”，说明脾虚导致带脉弛缓，约束不利，津液下泄，发为带下。《中西汇通医经精义·冲任督带》云：“脾病则女子带下”，说明脾病是导致女子带下病的原因。《难经正义·二十八难》云：“带脉之所从出，则贯肾系，是当属肾，……，盖其根结于命门也。环腰贯脐，居于身之中，又当属脾，故脾病则女子带下”，说明带脉出于肾、根结于命门，环行于腰部，入脐，并且归属于脾脏，所以脾肾两虚则出现带下病。《素问·骨空论篇》云：“带下，湿浊下淫也”，脾主运化水液，脾失健运，水液运化失司而成湿；脾主升清，脾虚清阳不升，湿邪下注，发为带下。《素灵微蕴·带下解》云：“肾主蛰藏，肝主疏泄，己土湿陷，抑遏乙木生发之气，郁怒生风，竭力疏泄，木能疏泄而水不蛰藏，其在男子，则病遗精，其在女子，则病带下”。《素问悬解·经络论》云：“肾主蛰藏，肝主疏泄，寒水旺则结为疝瘕，风木旺则流为带下，无二里也”。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肝主疏泄，包括疏通全身气机、运行输布血液与津液、以及调畅情志三方面作用；肝肾同源，若肝疏泄太过，津液运行输布太过，则肾水不能蛰藏升发太过之肝气，导致阴精外泄，女子则发为带下病。明清时期，傅山详细阐述了带下病的病名、病因、病位、病机。《傅青主女科·带下》言：“夫带下俱是湿症……故病带着，惟尼僧，寡妇，出嫁之女多有之，而在室女则少也”。这里用了“症”而非“证”，说明带下病的症状均是湿邪为患导致的，也就是说湿邪是本病的病理基础。嗜食饮酒则伤脾，脾虚则生湿；情志不畅，郁怒伤肝；跌打损伤、敦伦无度伤及肾脏，带脉通于肾，肾气通于肝，导致肝疏泄失职，横克脾土，脾虚运化无权而成内湿；长期久处湿地则生外湿；湿邪蕴于带脉发为本病。并且本病多见于出嫁之女，多由于经期产后损伤冲任，外感湿毒之邪阻塞胞络，或肝气郁结、疏泄失调、气滞血瘀、瘀血蕴结，或脾虚生湿、湿邪化热、久遏成毒、湿毒下注，最终导致瘕聚的发生，这也与现代医学中高危型HPV病毒连续地感染宫颈导致宫颈癌的发生是一致的。所谓正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚，所以，笔者认为正气不足为带下病发病的生理基础。

综上所述，长期忧思郁怒、七情内伤及六淫邪毒、或胎、产、房事刺激，伤肝损脾及肾、冲任失调，而致气血紊乱，湿毒内蕴，发为本病；肝脾不和、湿毒蕴于带脉为本病的病机。本病病位在带脉，与肝脾肾三脏密切相关。

2 调和肝脾、燥湿解毒治疗宫颈高危型HPV感染

女子以肝为先天，肝主藏血，经、带、胎、产、乳均有赖于营血的充盛。情志不遂，肝气郁滞，横克脾土，脾虚运化失司，水液代谢障碍而成湿邪，湿邪日久化毒，因此，肝脾不调，湿毒蕴于带脉为本病的病机。《傅青主女科》云：“肝郁而气弱，脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守不能化营血以为经水，反变成白滑之物。”所以，调和肝脾、燥湿解毒为治疗宫颈高危型HPV感染的原则。

在临床跟师的过程中发现，导师多用调和肝脾的当归芍药散合清热利湿的二妙散为底方，配以清热解毒的药物进行加减化裁治疗本病。当归芍药散见于《金匮要略》，由当归、芍药、白术、川芎、泽泻、茯苓组成。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”方中白芍为君药，芍药甘寒养阴，苦寒敛阴、泻热；入肝经，既可补肝血以养血调经，又可泻亢盛之肝气以平抑肝阳。当归味甘质润，甘则善补，入血分，可养血活血调经，为妇科之要药。泽泻、茯苓味甘而淡，均能利水渗湿，泽泻兼有泄热之功，茯苓又有健脾宁心之用，二者相合可加强清利下焦湿邪之效。白术甘温而气味芳香，入中焦脾胃能益气健脾，芳化湿浊，且味苦而燥，能燥脾湿，“脾主运化，喜燥恶湿”，故白术为“健脾补气之要药”；《本草秘录》中记载“白术，尤利腰脐之气”，带脉系于腰脐，白术可以通过利腰脐以达到治疗带下病的作用，故为治疗带下病的要药。川芎，味辛性温，善“下调经水，中开郁结”，能活血调经，为血中之气药、妇科要药。由此观之，当归芍药散为调和肝脾的代表方剂，治疗肝脾不调所致的带下病十分适宜。此外，有研究显示，在现代医家运用当归芍药散治疗妇科病的研究中，带下病居第二位[8]。二妙散见于《丹溪心法》，由苍术、黄柏组成，具有清热燥湿的功效，治疗湿热下注引起的诸症。方中苍术味辛而苦，性温，燥湿之力强，可以直达中焦病所，为燥湿强脾之主药。但是带下病病位在下，仅治疗中焦并不能解决全部问题，所以配伍苦寒入肾经的黄柏，可以清利下焦湿热，二者同用以达到标本兼治的目的。此外，配伍清热解毒之品以增强本病的治疗效果。土茯苓具解毒、除湿之用，《本草正义》言：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；白花蛇舌草为苦寒之品，有较强的清热解毒作用，可以治疗热毒所致诸证；贯众味苦微寒，具有清热解毒、凉血止血、杀虫之用，《神农本草经》言：“主腹中邪热气，诸毒，杀虫”，《本草纲目》言：“治下血崩中，带下。”叶下珠可以平肝清热、利水解毒[9]。诸药合用，共奏调和肝脾、燥湿解毒之功。

3 验案举隅

患者王某，女，37岁。2016年12月25日首诊。2016年12月6日于北京同仁医院检查HPV病毒相对定量示：HPV 16:1.20 E+4，HPV 39:2.50 E+3。既往胆囊结石病史。刻下：带下量多，色白，无异味，月经量较少，乏力，多噩梦，大便秘结，舌淡边有齿痕，苔薄，脉细滑。治以调和肝脾、燥湿解毒，予以当归芍药散合二妙散化裁：炒白芍15 g，当归12 g，柴胡12 g，茯神20 g，炒枳壳15 g，炒栀子15 g，黄柏9 g，苍术9 g，炒薏苡仁30 g，土茯苓9 g，白花蛇舌草9 g，叶下珠8 g，绵马贯众5 g，生甘草8 g，百合30 g，知母15 g，刺五加5 g，炙淫羊藿5 g，炒鸡内金12 g，桑葚15 g，防风9 g。每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。服药14剂。

2017年1月4日复诊，患者服上方无明显不适，正值经期，眠差多梦，遂在原方去绵马贯众、加炒酸枣仁30 g，制远志12 g，玄参15 g，金钱草15 g，嘱其经净后服用。

服药2个月后，2017年3月29日三诊，患者症状明显改善，但仍有便秘，考虑到春天气温回升，天气转暖，在天人相应理论的指导下，在前方基础上去柴胡、防风、刺五加，加全瓜蒌15 g，秦艽9 g，嘱其2个月后复查。

2017年6月4日四诊，2017年5月25日于北京同人医院复查HPV病毒相对定量示：HPV 16:3.91 E+2，HPV 39：3.75 E+2，因相对定量值为小于1.0E+3，提示病毒量非常低，遂停止治疗，嘱其定期复查。