内窥镜技术在整形美容外科的应用及展望

柴筠　吕金陵

[摘要]内窥镜技术自九十年代应用于整形美容外科领域以来，由于其创伤小、恢复快、可视性好等优点，已广泛应用于整形外科的各类手术，开启了微创整形美容领域的新时代，推动了整形美容外科的发展。本文通过对内窥镜发展历史，内窥镜基本构成，内窥镜技术在乳房整形、腹壁整形、面部整形领域的应用，及内窥镜在整形美容外科领域的前景及展望四部分对内窥镜在整形美容领域的历史及应用前景进行详细的介绍。

[关键词]内窥镜；整形外科；乳房整形；腹壁整形；面部整形

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0024-04

内窥镜技术是一种医疗设备依赖性的技术，具有精确性和精细性的操作特点。该技术自20世纪90年代应用于整形美容外科领域以来，由于其创伤小、恢复快、可视性好等优点，已从最初的用于诊断疾病发展到广泛应用于整形外科的各类手术，开启了微创整形美容领域的新时代。内窥镜在整形外科的应用代表了现代整形外科向微创外科技术发展的方向，本文就内窥镜技术在这一领域的应用作一综述。

1内窥镜的历史发展

1.1内窥镜在外科领域的历史发展：自古以来，人类探索自身体内奥秘的兴趣不亚于探索周围环境，内窥镜就是人类探索自身体内器官的重要工具。希波克拉底曾描述过一种直肠诊视器，与我们今天用的直肠镜十分相似。庞培古都遗迹发现类似视诊器的器具曾被用于窥视检查阴道与子宫颈、直肠及耳、鼻等。1805年德国法兰克福的医生Bozzini在给病人做检查时，制造了一种光线传导装置，此装置借助蜡烛光源，插入病人直肠内，观察直肠的病变，开创了内镜医学的起源。1853年“内窥镜之父”法国医生德索米奥创制了第一个内窥镜。西班牙人卡赫萨、德国人海曼·冯·海莫兹也相继在1855年、1861年发明了喉镜和眼底镜。最早的内窥镜是借助于蜡烛的光亮来观察病变，自爱迪生发明了电灯泡，特别是微型灯泡的产生，使内窥手术达到非常精确的程度。1862年，德国专家斯莫尔创造了食道镜，德国医生姆·尼兹1878年创造了膀胱镜。1881年Mikulicz和Leiter制成了第一个适用于临床的胃镜。1903年美国人凯利创制了直肠镜，直至1930年才开始普及。1913年瑞典人雅各布斯改革了胸膜镜检查法。1922年美国人辛德勒创立了胃镜检查法。1928年德国人卡尔克创立了腹腔镜检查法。1962年德国人古奥和弗雷斯梯尔创立了脑室镜检查法，从此形成一整套镜检系列。1954年英国的Hopkins和Kapany发明了光导纤维技术。1964年纤维内窥镜的活检装置研制成功，能够对特殊部位病理取材。1965年纤维结肠镜创制，扩大了对下消化道疾病的检查范围。1967年开始尝试放大纤维内窥镜以观察微细病变，此外光纤内窥镜还用来做如测量体内温度、压力、移位等体内化验数据收集。1973年激光技术应用于内窥镜的治疗，并逐渐成为经内窥镜治疗消化道出血的手段之一。1981年，内窥镜超声波技术研制成功，大大增加了对病变诊断的准确性。美国Welch Allyn公司在1983年成功研制并应用微型图像传感器代替内镜的光导纤维导像术，宣告电子内镜诞生。同年，法国Dubois将内窥镜技术应用于阑尾切除术。1987年法国的Mouret通过腹腔镜行胆囊切除术获得成功。从此，内窥镜在外科疾病治疗应用的新时代被开启了。

1.2内窥镜在整形美容外科的历史发展：内窥镜技术在整形外科的发展由于受到腔隙操作的限制，直至上世纪后叶开始起步和进展。1989年Chow和Okutsu将内窥镜应用于腕筋膜切开术，开启了内窥镜技术在整形外科的应用。1992年9月美国Vaseonez报道了额部内窥镜除皱术。同年11月Isse在洛杉矶整形外科会议上做了内窥镜除皱术的报道，引起整形界轰动，促进了内窥镜技术在整形外科的发展，使内窥镜技术广泛应用于整形美容外科诸多领域，包括额颞部除皱术、乳房整形、腹部整形、颅颌面创伤修复等诸多方面。

我国1994年由第四军医大学西京医院艾玉峰等首先将内窥镜技术用于除皱术。1996年第四军医大学西京医院同仁发表《内镜除皱术的临床应用》一文，标志内镜整形外科在中国的起步。

2内窥镜的组成

早期整形医生借助腹腔镜、关节镜等开展整形手术，随着内镜技术在整形外科的不断应用及发展，整形医生根据自己的需要对仪器设备进行改造，现已有适合整形外科特点的内窥镜及配套器械设备应用于临床，其设计也越来越精巧，便于手中操作。

其基本组成包括内窥镜成像系统及手术器械两大类。内窥镜成像系统包括：①内窥镜镜头：包含玻璃镜片和气腔，通过镜头可将光线照到手术视野，并将所显示的图像捕获到照摄像系统中；②成像系统：包括显示器、耦合器及成像仪；③光源主要有两种：氙气光源和卤素光源；④文件纪录和编辑系统。手术器械包括：拉勾、剥离子、电凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、电刀、视腔维持装置等。

3内窥镜在整形外科的应用

3.1内窥镜在乳房整形中的应用

3.1.1内窥镜隆乳：隆乳术主要有腋下、乳晕、乳房皱襞下及脐孔切口等。内窥镜由于其微创、镜下直视、止血确切和操作精确等优点，自九十年代起逐步应用于隆乳术中。腋下入路内窥镜隆乳首次是由Ho LCY在1993年报道。经脐切口内窥镜隆乳是由Johnson Gw与Christ JE联合同年在PlastReconstr Surg报道。内窥镜隆乳技术现已广泛应用于假体隆乳手术中，主要选用腋下入路及脐部入路两种。

3.1.1.1腋下入路：可在全麻或持续硬膜外麻醉下进行。术前标记剥离范围，在腋窝顶端设计切口线，沿设计线依次切开皮肤、皮下组织，在乳腺下或胸大肌下分离出腔隙，彻底止血后放入假体，外形满意后缝合伤口。隆乳假体的放置层次一直是专业人士争论较多的一个问题，栾杰等于2009年首先报道了腋窝入路内窥鏡辅助双平面隆乳。该方法通过切断相关部位的胸大肌和筋膜，假体上方覆盖胸大肌，下方覆盖乳腺组织和筋膜，形成双平面。与传统隆乳相比双平面假体隆乳术在乳房形态、手感、动感等方面有明显优势，并且因为双平面法能在最大程度上降低胸大肌对假体的挤压力度，从而降低包膜挛缩的发生率，目前已被广泛应用。endprint

3.1.1.2脐部入路：此法仅适用于等渗盐水注充式乳房假体隆乳。麻醉成功后，病人仰卧位，自脐至两乳晕内侧缘各作一直线标记。在脐内作切口，深筋膜浅面钝性分离，插入内窥镜，沿腹肌浅面沿标记线分离至乳腺后间隙，放入注充式假体，注入盐水，缝合伤口。

随着计算机辅助设计模型相关数字化技术的发展，现在利用“计算机辅助光学投影条纹三维形态测量、手术效果模拟系统”，可实现乳房三维重建、假体数学建模，得到假体置入后的仿真模拟效果。可通过计算机辅助制定个性化方案，有效地提高了手术的精确度与安全性。

3.1.2内窥镜下乳腺癌治疗及乳房重建：乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率，尤其是青年女性发病呈逐年上升趋势。乳腺癌不仅会威胁患者的生命，对其外形美观也有所影響，在乳房缺失下，影响患者及其家属的生活质量，并带来严重的心理负担，易出现抑郁、焦虑等多种负面消极情绪。乳腺癌改良根治术后乳房再造术能够有效改善患者术后乳房缺失造成的心理压力，满足患者对术后形体美观的需求，从而更好的融入社会。

随着微创观念在乳腺外科的发展，内窥镜技术辅助治疗乳腺癌开始应用于临床，根治术也逐渐被保乳术取代。以内窥镜技术为代表的微创治疗法代表了新的手术理念及发展。早期乳腺癌患者经腋窝入路内窥镜乳房切除一期成形术，在直视下进行手术，可解决内镜下乳腺腺体表面分离、乳头乳晕保护等问题，有效避免术区血管神经损伤，彻底切除肿瘤，术后辅以放化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等手段，在提高患者生存率的前提下，满足了患者对乳房外形的美观要求。

内窥镜下辅助乳房重建的方式分为自体组织重建与假体置入重建。内窥镜下自体组织重建主要以背阔肌皮瓣一期修复乳房缺损最为常见，术后乳房外形、柔软度、安全性较高，并可接受放疗，背部无切口，功能无明显影响，术中无需变换体位。一期假体置入乳房重建，不影响放化疗，不增加乳腺癌的复发率。

前哨淋巴结活检术（SLNB）为早期乳腺癌患者的治疗方案的选择提供了重要依据。降低了淋巴结活检阴性的乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫的盲目性。对于吸脂法内窥镜腋窝淋巴结清扫术的可行性与安全性的研究，明确了内窥镜下腋窝淋巴结清扫不增加局部及全身转移的危险。

3.2内窥镜在腹壁整形中的应用：1992年巴西医生FariaCorrea首次报道内窥镜在腹壁整形中的应用。1993年Nahas做了应用腹腔镜行腹直肌筋膜分离术在尸体实验中的报告。1996年Core报道利用内窥镜辅助的腹部整形术，合并脂肪抽吸术及腹直肌筋膜折叠术。1998年Mark L.报道对85例病人在合并前腹壁脂肪抽吸技术的同时行镜下腹直肌筋膜前后鞘折叠术来加固腹前壁，术后效果满意。

内窥镜腹壁整形术的手术方法有：①术前设计：患者取站立位，标记腹正中线、两侧髂前上棘点、弓状缘体表投影位置、手术切口点、脐孔切口或阴毛区切口；②切开皮肤，直达腹肌筋膜，如需脐孔移位，环形切开脐皮肤，用组织剪分离至腹肌表面，游离脐孔；③导入内窥镜镜头和内窥镜电刀，沿腹直肌筋膜表面分离，分离范围：下起耻骨联合水平，上达剑突水平，两侧过腹直肌外缘5cm；④将两侧腹直肌和腱膜缝合以加强腹壁，必要时将一部分腹直肌切除后再缝合以收紧腹直肌；⑤下拉腹部皮肤，标出髂前上棘和中线连线交点，此交点为新脐孔位置，V形切开皮肤，挤出脐蒂，间断缝合脐孔周围皮肤，完成脐孔成型；⑥下拉皮瓣切除多余皮肤及皮下组织，分层缝合伤口，放置引流，外敷料包扎固定。

内窥镜辅助下腹壁整形有以下优点：①无需切除大量皮肤及皮下分离；②保留了下腹部一些重要血管和神经；③加强腹壁同时可进行广泛的脂肪抽吸，减少并发症发生。但要注意脂肪抽吸仍需严格遵循Huger腹壁血供分区以及抽吸分区原则。

3.3内窥镜在颜面部整形美容中的应用

3.3.1内窥镜在面部除皱术中的应用：内窥镜面部手术最早应用于额部除皱术，于1992年美国整形修复外科学会及洛杉矶整形外科会议上报道。在内窥镜下完成对组织的剥离、切除和固定，可以准确的对皱眉肌、降眉肌等肌肉进行分离和切除。手术包括面部除皱术、提眉术、骨骼塑形、鼻整形等。Choo等应用C02激光配合内窥镜行额部除皱术，术中要控制好激光强度，勿损伤眶上和滑车上神经血管束。

内窥镜额部除皱术手术步骤：①术前设计切口：额部发际内1～2cm正中及旁正中3个纵形切口，长约1.5cm，颞部除皱术在颞部发际内作1.5cm切口；②自额部切口插入剥离器，自帽状腱膜下盲剥达眶上缘上2～3cm，切开骨膜，于骨膜下剥离达眉弓处；③自另一切口置入内窥镜，目视下将眉间降肌离断，切断两侧皱眉肌内侧部分，注意保护滑车上神经；④额肌肌腹可作横形切口或交叉切口，共三处（左、中、右）；⑤经额部切口将顶枕部头皮剥离一段；⑥颞部切口剥离平面位于颞浅、深筋膜之间，达颧弓上方时行骨膜下剥离，用丝线悬吊颞浅筋膜于颞深筋膜或骨膜上；⑦在额颞部切口下颅骨上钻孔，置入小螺钉；⑧将额部帽状腱膜、颞浅深筋膜用粗丝线拉紧固定于螺钉上，缝合切口，包扎固定。

内窥镜对颈前除皱及颏颈角成形是通过对颈阔肌表面及深部的脂肪组织进行抽吸切除，同时做颈阔肌成形术，使颏颈角明显。David认为颏颈角不明显但皮肤弹性良好的病人均可在内窥镜下手术，进行颈阔肌成形，不需要切除皮肤。Giampapm认为通过术中在双乳突区用丝线悬吊可使颏颈角更加明显。

内窥镜下行除皱术与传统手术相比有如下优点：①切口小，出血少，不需在头皮上做长切口，且手术关键步骤可在直视下进行，避免周围神经、血管的损伤；②由于手术对血管、淋巴管及组织的损伤减少，术后水肿减轻；③直视下进行，术中神经损伤减少，术后局部感觉减退少见；④切口瘢痕小，无传统手术的瘢痕性秃发；⑤手术过程是可视的，并可录像，便于观摩学习及资料收集。

3.3.2内窥镜在面部轮廓重塑中的应用：1994年，Ma s在猪模型上行内窥镜辅助下颌角截骨的尝试。1997年Honda T等将内窥镜辅助下颌角截骨术应用于临床获得成功。1998年，Kim Jw首次报道应用内窥镜激光截骨技术降低高颧骨颧弓。同年，Park DH等则将内窥镜用于人的额骨磨削塑形、颧骨的磨削降低及下颌角截骨美容手术，均获得满意效果。2003年Lee Js等选择颞部发际内切口，应用内窥镜技术行高颧骨截骨整形。国内吕金陵医生等报道将内窥镜技术应用于口内入路下颌角缩小整形术，并指出在内窥镜直视下，口内入路可非常准确的标记下颌角截骨线，精准的截除肥大的下颌角。并对于同时伴有软组织肥厚的受术者可切除部分咬肌，内窥镜直视下，应用射频或高频电切，可使咬肌的切除和止血更为得心应手。

4内窥镜在整形美容外科领域的前景及展望

以内窥镜手术作为微创外科的代表技术相比传统术式有着无法比拟的优点：①在接近、暴露病灶入路中，对正常组织的损伤小；②术后疼痛轻；③术后瘢痕小，术野粘连轻；④住院时间短，恢复快，也被称为“钥匙孔手术”。随着专用器械的研制，三维CT、导航外科系统的发展，使手术操作更加安全、可靠，内窥镜技术作为重要技术手段在整形美容外科的应用将主导未来的发展方向。未来的内镜技术可能逐步发展至信息科学、遥控技术、3D打印等多种技术组合的机器人辅助微创技术，相信其在微创整形美容外科领域一定会有长足、稳定的发展前景。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-23

编辑/张惠娟endprint