内窥镜辅助双平面假体隆乳的临床应用探讨

杨云霞　陈绪　张黎华　任慈　王佳琪　李琼

[摘要]目的：探讨应用内窥镜技术辅助下行假体隆乳的临床效果。方法：本次入组病例共206例，采用全身麻醉后做腋窝切口，在内镜下行胸大肌后间隙分离，离断部分胸大肌，形成双平面，置入假体。结果：本组共206例隆胸患者，术后随访123例，随访时间1个月～4年，术后大部分患者恢复良好；包膜挛缩发生Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，本组无Ⅳ级挛缩，包膜挛缩发生率约为5.3%。本组无再次手术修复病例。结论：在内镜引导下经腋部入路“双平面”假体隆乳，具有手术切口隐蔽，术野放大，直视下操作，微创安全，止血彻底等优点，该方法适应证较广泛，并发症少，值得推广应用。

[关键词]假体；隆乳术；内窥镜；双平面

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0021-03

假體隆乳是女性隆乳的首选方法。传统假体隆乳多为单一平面，如乳腺后隆乳、胸大肌下隆乳，包括近年来出现的胸肌筋膜下隆乳，均存在一些不足。对胸大肌进行部分离断和剥离，形成腺体和肌肉下“双平面”间隙，是近来假体隆乳的热点话题。临床实践证明，与乳腺后、胸大肌下隆乳相比，“双平面”假体隆乳术乳房形态更好，动感触感柔软逼真，受到就医者和医生的欢迎。但因该方法需经乳晕切口，往往并不是东方女性首选。而借助内窥镜技术，通过腋窝切口完成“双平面”隆乳手术，手术切口更加隐蔽，同时，变传统盲视手术为直视手术，创伤更小，提高了手术的安全性，使双平面技术应用更为广泛。自2010年起，笔者科室开展了这项技术。现报道如下。

1临床资料

本组就医者共206例，均为女性，年龄20～56岁，未育者84例，哺乳后不同程度乳腺萎缩122例，其中伴有轻度及中度乳房下垂者38例。择自然型假体118例，占57%，其中中高中凸型99例，全高中凸型19例；圆形假体88例，约占43%，其中中凸圆形82例，高凸圆形6例。假体大小在200～350ml。采用德国STORZ及国产内镜系统。

2手术方法

2.1术前设计：患者取站立位，测量乳房各径线，重点测量乳房基底宽度（BW）、乳头乳房下皱襞距离（N：IMF）、乳房上极厚度（sTPTUP）、乳房下皱襞厚度（sTPTIMF）、乳房最大拉伸度（APSS）。根据以上测量结果选择乳房假体。标记胸骨正中线及乳房下皱襞线。在乳房下皱襞线上方1.0cm左右标记胸大肌部分离断水平线，乳房松垂者该线适当上移。标记腋窝切口线长约3.0～4.0cm。

2.2手术方法：①所有患者均采用全身麻醉；②取腋窝切口，手术切口、入路及乳房下皱襞线均辅以0.25%利多卡因（含1：200000肾上腺素）局部浸润麻醉；③应用乳房剥离器于胸大肌下钝性分离至近乳房下皱襞处或至乳晕下方，形成视腔，应用湿盐水纱布填充止血；④连接调试内窥镜系统，将内镜置入视腔内，调整位置及视野，内镜下检查视腔内有无活动性出血，在胸大肌下使用电铲（或电钩）分离至乳房下皱襞水平；⑤在术前定点处刺入套管标志针，使用电铲（或电钩、电环）将乳房下皱襞上方的胸大肌纤维及深筋膜组织逐一切断，充分松解，离断范围内至胸骨外缘、外至腋前线，肌肉筋膜分离离断的程度范围依胸大肌张力及组织厚度而不同；⑥内镜下检查肌肉离断充分均匀，腔隙分离适当，无活动性出血，使用乳房剥离器将离断肌肉断端向乳晕方向剥离，使肌肉断端回缩至适当水平，形成不同类型双平面以适应乳房形状及假体大小需要；⑦彻底止血，置入假体；⑧将手术床摇至半坐位，观察双侧乳房形态，对乳房形态及弧度欠满意、假体位置不佳等问题及时调整处理，必要时取出假体，重新置入内窥镜，再次分离，至乳房形态满意为止；⑨双侧创口置入负压引流管，逐层缝合创口，术区常规加压包扎。术后常规应用抗菌素3d，常规放置引流管，每侧引流量少于15～20ml后拔管，引流管一般留置24～48h。术后2～3d即可更换胸罩，一般无需按摩。术后7d拆线。

3结果

本组共206例，随访123例，随访时间为1个月～4年，术后患者恢复良好，双侧乳房形态自然，手感柔软，无假体移位及乳房发硬变形，无双泡畸形及双峰乳房，胸部疼痛不适较传统方法明显减轻，乳房肿胀减轻，术区淤血少见，双上肢无负重障碍；多数患者行走或跑动时，乳房自然颤动，改变体位时，乳房随体位改变；术后24～72h可佩戴胸罩；多数患者术后24～48h恢复一般日常生活。包膜挛缩发生病例Ⅱ级9例、Ⅲ级2例、本组无Ⅳ级挛缩发生，包膜挛缩发生率约为5.3%。本组无再次手术修复病例。典型病例见图1A～F。

4讨论

乳房是女性重要的性器官和性征，它不仅是静态器官，更是动态器官。其形态、动感及触感都非常重要。乳房形态多呈半球形，乳头微微上翘，下极圆润微垂；乳房动感，是女性在行走、跑动或改变体位时，具有一定范围的移动度；乳房的触感（或称柔软度），是指触摸乳房时，感觉乳房柔软、自然。所以，隆乳术后所形成的乳房，应按以上三个因素来进行衡量。应用传统方法所施行的隆乳，部分患者术后乳房形态良好，但乳房动感和触感欠佳，尤其是仰卧位时乳房高耸，触感发硬，影响了患者的自信心，严重的甚至影响了家庭生活及夫妻感情。目前乳腺后间隙、胸大肌下假体隆乳术，是比较常用的两个假体置入间隙，胸大肌筋膜下隆乳术，目前有争议，临床应用较少。

2001年，Tbber首先提出了双平面隆乳的概念，并报告了相应的病例及良好的手术效果。双平面假体隆乳术是将假体置于两个组织层面下，即假体同时位于乳腺组织下及胸大肌下。一般取乳晕或经乳头切口，在直视下于胸大肌后分离，在乳房下皱襞水平切断部分胸大肌纤维及深筋膜，使肌肉及筋膜部分回缩，乳房假体上方位于胸大肌下，下方位于乳腺后。由于部分解除了胸大肌的压迫束缚，使假体在乳房下极得到充分释放，乳房形态更加自然。该方法减轻了肌肉对假体的挤压推移，术后胸部疼痛明显减轻，假体不易上移，大大减少了包膜挛缩的发生率。但由于切口位于乳晕或乳头，影响乳房整体外观，还是难以为广大就医者接受。endprint

内窥镜辅助下经腋路隆乳术在很大程度上，解决了传统隆乳手术的不足。术后乳房形态、动感和触感都得到极大的改善，使整形医生创造更“真实的”乳房成为可能。由于腋窝切口比较隐蔽，乳房外观完整，更受东方女性青睐。而借助于内窥镜技术，将盲视手术转变为直视，使手术更加精准、安全。有学者认为，内窥镜下术野清晰，止血彻底，术毕可直接穿戴文胸，不必加压包扎。笔者认为，虽然胸大肌纤维是通过电凝、电切方法部分切断，但由于肌肉断端创面较大，术后仍会有少量出血，适当加压包扎对防止出血和减轻水肿起到了很重要的作用，故主张术后加压包扎24～48h，之后更换文胸。

笔者体会：①在胸大肌下钝性分离后，用湿盐水纱布填充压迫约10min后，再置入拉钩及内窥镜，视腔大小及肌肉张力均适于手术操作。但对于较消瘦的患者，胸大肌紧张、组织致密、张力较大，胸大肌下分离后，应置入扩张器即时扩张以缓解肌肉张力，形成较宽松的空间，有利于手术操作，应用即时扩张后，患者的术后胀痛感也会减轻，该方法的缺点是手术时间有所延长；②在部分切断胸大肌及筋膜组织后，肌肉断端一般自行回缩2.0em左右。若組织紧致、间隙仍不够充分，或选择假体体积相对较大时，应在离断胸大肌后，再应用乳房剥离子适当剥离使肌肉断端回缩至乳房下皱襞水平或者乳头水平，以形成更为宽松的乳房下极间隙；③锥形乳房胸大肌松解离断应选择在乳头乳晕水平，且应选择高凸圆形假体，以使假体凸度与乳房原有凸度一致；④品质优良的内窥镜系统是保证手术顺利完成的前提条件。隆胸内窥镜系统多采用腹腔镜系统。一般多使用直径10mm的30。镜或0°镜。手术器械的配置是整形外科专用的，包括拉钩（单独拉钩、或带鞘套拉钩）、电钩、电铲、长柄止血钳等。

本组仅57%的病例采用解剖型假体，部分患者是由于经济条件所限。笔者认为，由于胸大肌断端部分回缩，在原乳房下极形成较宽松间隙，置入解剖型假体后，乳房下极充分舒展，自然饱满呈半球形，显现出乳房优美的弧线和自然凸度，形态更加逼真，所以，在患者经济条件允许的前提下，建议首选解剖型假体。

术中需要注意的是，胸大肌离断的水平及范围，应依每个患者胸部具体情况及所放置假体的大小形态而定，原则上肌肉部分离断应在乳房下皱襞水平或其上方1.0em左右。近胸骨侧禁忌离断，以免胸大肌过度旋转变形或假体凸出变形。肌肉离断外侧不宜超过腋前线水平，且以钝性剥离为主，避免损伤第四肋间神经，导致乳头乳晕感觉丧失。

对较消瘦、乳房腺体较少且组织紧致者，应注意肌肉松解程度和范围，必要时保留深筋膜，以免乳房下极菲薄，假体显现或可触及。乳腺腺体菲薄且腺体量少于50ml，慎行该手术。此类病例也可以即时、或术后行自体脂肪移植术，以弥补其组织菲薄的不足。

对乳房松垂者，要根据乳房原有条件和假体的大小形态决定胸大肌的离断水平及范围，松垂越严重，肌肉离断水平应越高，但不应高于乳头水平。对于轻中度松垂者，应充分离断松解肌肉及筋膜组织，以使胸大肌断端适度回缩，使假体弧度与松垂组织相顺应，而显自然凸度，采用该方法后可避免形成“双峰”乳房，同时使隆乳后乳房的下垂得到一定的改善，但此类病例避免过度分离，以免加重乳房下垂。乳房严重松垂者，不适合该手术。

综上，在内镜辅助下经腋窝入路双平面假体隆乳术，具有切口隐蔽、创伤较小、安全性高、手术效果好、患者满意度高、隆乳效果明显优于其它方法等优点，此技术适合大多数需要隆乳者，适应证较广泛，并发症较少，包膜挛缩发生率低，应作为隆胸方法的首选。但要开展这项技术，团队建设非常重要，内窥镜手术不仅需要娴熟的个人临床技能，还需要良好的团队协作能力，一个配合默契的团队，会提高手术效率，缩短手术时间。endprint